Ангиография на съдовете: индикации, процес на изследване и процедури

Предотвратяване

През 1986 г. Роентген открива нов вид радиация, а през същата година талантливите учени успяват да направят радиокорабни съдове на различни органи на трупа. Въпреки това, ограничените технически възможности за известно време предотвратяват развитието на ангиографията на съдовете.

В момента ангиографията на съдовете е сравнително нов, но интензивно развиващ се високотехнологичен метод за диагностициране на различни заболявания на кръвоносните съдове и човешките органи.

На стандартни рентгенови лъчи не могат да се видят или артерии или вени или лимфните съдове или капиляри особено защото те абсорбират радиация, както и заобикалящата мека тъкан. Следователно, за да може да се изследват съдовете и да се оцени тяхното състояние, се използват специални методи за ангиография с въвеждането на специални радиоактивни препарати.

Техниката на този уникален тест е следната: в съдовото легло се инжектира радиоактивна субстанция и в същото време се извършват няколко рентгенографски снимки.

Прилагане на ангиография на съдовете

съдова ангиография е широко използван за определяне на различни васкуларни патологии като стеноза (стесняване) на кораба, аневризма (разрастване) на кораба и т.н., и за идентифициране на патологични състояния на сърцето, диагностициране на бъбречната функция, за да идентифицира дефекти и повреди различни органи, за диагностика на тумори, кисти и много други патологични състояния.

Представеният вид изследване може да визуализира съдове от всякакъв размер (от аортата до най-малките капиляри) и всички системи и органи на човешкото тяло. В допълнение, съдовата ангиография често се използва преди хирургични интервенции за предоперативна подготовка и диагностика.

Показания и противопоказания за изследване

Съществува доста голям списък от заболявания и патологични състояния, при които лекарите препоръчват извършването на такава диагностична манипулация като ангиографията на съдовете.

По-долу са изброени само няколко и най-значимите от тях:

  • Атеросклероза на главата и коронарните артерии;
  • Тромбоза на дълбоки и повърхностни съдове на горните и долните крайници;
  • Тромбоемболизъм на белодробната артерия;
  • Диагностика на патологията на ретината;
  • Откриване на съдови тумори и кисти;
  • Оценка на състоянието на бъбречната функция;
  • Като предоперативна диагноза, както и метод за наблюдение на извършената хирургична манипулация върху сърцето или мозъка;
  • и много повече...

Въпреки това, въпреки достатъчната безопасност и ниската травматичност на тази процедура, съществуват редица условия, при които това е така интерференцията е противопоказана:

  1. Декомпенсирана сърдечна, чернодробна и бъбречна недостатъчност;
  2. Някои умствени заболявания;
  3. Алергични реакции към йод и неговите производни, както и към други вещества, използвани за контрастни съдове;
  4. Болести, свързани с разрушаване на системата за коагулация на кръвта;
  5. Бременност и кърмене.

Методология и предварителна подготовка

Ангиографията на съдовете е инвазивна процедура, която изисква медицинско наблюдение на състоянието на пациента преди и след диагностичната манипулация. Поради тези характеристики обикновено изисква хоспитализация на пациента в болница и провеждане на определен набор от клинични лабораторни изследвания: пълна кръвна картина, изследване на урината, биохимичните показатели, кръвна група и Rh фактор и редица може да са необходими други тестове. Препоръчва се на някого да прекрати приемането на няколко лекарства, които засягат системата за коагулация на кръвта (напр. Аспирин) няколко дни преди процедурата.

Модерен катедра по ангиография

Преди процедурите по ангиография лекарят проучва пациента и получава съгласието си за манипулация.

Пациентът се препоръчва да се въздържа от хранене 6-8 часа преди началото на диагностичната процедура. Ако космите растат на предвиденото място на въвеждане на иглата, след това се обръснат, след което вземат хигиеничен душ.

Самата процедура се извършва с помощта на локални анестетици, както и в навечерието на началото на теста, обикновено се предписват седативи (седативи).

Самият метод на ангиографско изследване е въвеждането в съдовия слой на радиоактивния препарат и изпълнението на няколко рентгенови снимки. В зависимост от патологията и целта на процедурата, мястото на приложение на контрастното средство може да се различава.

Преди провеждането на ангиографията, всеки пациент получава тест за алергична реакция към лекарствата, използвани при контраст. За да се постигне това, известно количество вещество се прилага подкожно и се наблюдава реакцията на организма. В случай на нежелани реакции (обрив, гадене, пруритус и др.), Ангиографският преглед се анулира. След това вместо това се провежда MR-ангиография (магнитно резонансна ангиография), за която употребата на контрастни вещества не е задължителна.

След предварителна обработка с разтвори на антисептици за локална анестезия се извършва малка порязване на кожата и се открива необходимата артерия. Извършете пункцията със специална игла и чрез тази игла въведете метален проводник на желаното ниво. В този проводник се поставя специален катетър до определена точка и проводникът се отстранява заедно с иглата. Всички манипулации, които се извършват вътре в съда, се намират под контрола на рентгеновата телевизия. Чрез катетъра, рентгеново контрастно вещество се въвежда в съда и същевременно се извършва серия от рентгенови снимки, като при необходимост се променя положението на пациента.

След приключване на процедурата, катетърът се отстранява и към мястото на пробиване се поставя много стегната стерилна превръзка. Веществото, въведено в съда, напуска организма през бъбреците през деня. Самата процедура продължава около 40 минути.

Видеоклип: анимация на процеса на ангиография

Състоянието на пациента след процедурата и възможните усложнения

На пациента е показана почивка на леглото през деня. Пациентът е следван от лекар, който извършва измерване на телесната температура и изследва областта на инвазивната намеса. На следващия ден превръзката се отстранява и при задоволително човешко състояние и без кръвоизлив в областта на пункцията се освобождава у дома.

За по-голямата част от хората, ангиографското изследване не носи никакъв риск. Според наличните данни, заплахата от усложнения при прилагането на ангиография не надвишава 5% и може да се състои от следното:

  1. Алергични реакции към контрастен агент, антисептик или анестетик, които се използват в процедурата;
  2. Кръвоизлив или кървене от мястото на пробиване на съда;
  3. В редки случаи при наличие на тежки съпътстващи заболявания може да се развие сериозна патология като миокарден инфаркт, остра бъбречна недостатъчност и др.

Характеристики на ангиографията на различни органи

Ангиография на мозъчните съдове

Към днешна дата, ангиография на мозъчните съдове - най-разпространеният метод за диагностициране на заболявания на кръвообращението на мозъка кръв особено в диагностично объркващи случаи, както и за изпълнението на неврохирургични операции.

Появата на съдовия модел ще помогне да се диагностицират много патологични процеси, включително тумори, микроиндустрии, кисти и други. Съществуват редица патологични състояния, които могат да изискват назначаването на церебрална ангиография:

  • Устойчиво дългосрочно главоболие, което не е придружено от конвенционални лекарства;
  • Гадене и замайване;
  • Редовна краткосрочна загуба на съзнание;
  • Преди да извършите неврохирургични операции на мозъка.

Ангиография на сърцето

Показания за ангиография на съдовете на сърцето (коронарография) са следните заболявания:

  1. Инфаркт на миокарда при анамнезата;
  2. Прогресираща ангина;
  3. Нарушения на сърдечния ритъм;
  4. Ангина пекторис, при която приемането на няколко лекарства не дава желания ефект и други условия.

Ангиография на долните крайници

Почти всеки трети човек на възраст над 65 години има заболяване на артериите или вените на долните крайници. Също така изострят тази патология на тютюнопушенето и диабета в историята. Основният признак на заболяванията на артериите на долните крайници е болезнеността на краката с продължително ходене, която възниква на различни места, което зависи от нивото на съдовата лезия.

И така, в какви случаи се извършва ангиографията на съдовете на долните крайници:

  • Изключване на атеросклероза и ентериртрит на съдовете на долните крайници;
  • Дълбока венозна тромбоза;
  • Тромбофлебит на повърхностните вени на долните крайници;
  • редица други патологични състояния.

Ангиография на фонда

За да се извърши ангиография на фонда, не се изисква специална подготовка, както при други видове ангиография. Използването на ангиографията на фундуса ни позволява да идентифицираме в ранните стадии на такива неприятни болести като дегенерация на макулата на ретината, диабетна ретинопатия и много други.

Индивидуални методи и видове съдови изследвания

CT ангиография

Компютърната томография (CT) е диагностичен метод, който с помощта на рентгеново лъчение дава възможност за получаване на изображения на всички органи и системи. Получената информация се обработва на компютър и се пресъздава триизмерна обемна снимка на наблюдаваната част от тялото.

CT ангиография рентгеноконтрастен багрило се инжектира в съда по време на КТ изследвания, обикновено интравенозно в подкожна вена на предмишницата.

По този начин, този метод на изследване не изисква хоспитализация на пациента в болница и предварителна анестезия.

MR ангиография

гореспоменатия магнитен резонанс ангиография на (t.n.z. MR или MR ангиография) - е метод за изследване, въз използва електромагнитни вълни и магнитни полета. Този метод е от особено значение за диагностицирането на съдовото заболяване на шията и мозъка.

MR-ангиографията може да се извърши в няколко варианта - със или без въвеждане на контрастен агент. Като се има предвид тази особеност, тази процедура може да се извършва на амбулаторна база и при пациенти с алергия към контрастни лекарства.

Тази процедура обаче е по-отнемаща от време и има редица категорични противопоказания (клаустрофобия, бременност, психични разстройства, наличие на метални протези в тялото и т.н.)

Флуоресцентна ангиография

Флуоресцентната ангиография се използва за офталмологична диагностика и се основава на въвеждането във вената на пациента на специална субстанция (флуоресцин), последвана от събирането на съдовете на фонда. Флуоресцеин се инжектира в лакътя на човек и през кръвообращението влиза в съдовете на окото. След това лъч светлина с посочената дължина на вълната се насочва в окото, за да се изследва, и след това това вещество започва да свети.

Методът предоставя ценна информация за конфигурацията на съдовете на фонда, патологични промени в кръвния поток и също така се прилага преди началото на офталмологичните операции.

Флуоресцентна ангиография на ретината

Цената и ефективността на ангиограмата

Разходите за осъществяване на ангиографски изследвания зависи от метода на неговото поведение и почиват върху специализираното оборудване, необходимо за неговото провеждане. Средната цена на тези услуги в Москва и в различни региони на Русия е, както следва:

  • Коронарна ангиография: 13,5-14 000 рубли;
  • Ангиография на мозъчните съдове: 11-12 хиляди рубли;
  • Ангиография на артериите на горните крайници: 11-12 хиляди рубли;
  • Ангиография на бъбречните артерии: 11-12 хиляди рубли;
  • Ангиографията на долните крайници: 11-12 хил. Рубли;

Към днешна дата методите на ангиография са "златният стандарт" при диагностицирането на заболяванията на кръвоносната система. В по-голямата част от случаите проучването, използващо ангиография, дава надеждни и точни резултати, а прегледите на пациентите и лекарите само потвърждават това. Тези методи позволяват не само да се диагностицира болестта и да се изберат необходимите тактики за лечение, но и да се осигури възможност за наблюдение на извършените хирургични процедури на съдовете.

Ангиография на мозъчните съдове

При заболявания, причинени от неправилна работа на мозъчните съдове, е необходимо да се извърши точно диагностициране, за да се предпишат медикаменти или да се извърши хирургическа интервенция. Ангиографията е модерен метод за изследване, който помага за лечението на патологията без да навреди на пациента.

Какво представлява ангиографията?

Трудно е да видите съдовете, ако просто вземете рентгенови лъчи. Особеността на ангиографията е, че се въвежда специална контрастна субстанция, с помощта на която при изследване на радиографско изследване е възможно да се обмислят промени в снимките. Методологията помага да се идентифицират:

  • подуване;
  • патологията на артериите и вените;
  • фази на церебрална циркулация;
  • заболявания на тъканите.

При извършване на ангиография на церебралните съдове контрастните вещества се поемат в каротидните или гръбначните артерии. Препаратите съдържат йод. Той трябва да се използва с повишено внимание при пациенти, които са алергични към него. Необходимо е да се обърне внимание на нефротоксичността - увреждащия ефект на лекарството върху бъбреците. За изследване се използват контрастни средства:

Показания за целите на проучването

Ангиографията на мозъка се използва за определяне на патологиите, диагностицирането на заболяванията, планирането на операциите. Присвоите този метод в случай на:

  • подозрение за тумор;
  • често загуба на съзнание;
  • венозна тромбоза на синусите;
  • стеноза (стесняване) на съдовете;
  • емболия на церебралните артерии;
  • церебрална атеросклероза;
  • съдови аневризми;
  • продължително главоболие;
  • често замаяност.

Има ли противопоказания

Ангиографията има противопоказания в зависимост от начина на провеждане. Има ограничения за всички методи:

  • бременност;
  • психични разстройства;
  • кърмене;
  • патологии на щитовидната жлеза;
  • бъбречна недостатъчност;
  • алергия към йод;
  • сърдечна недостатъчност;
  • захарен диабет;
  • лошо кръвосъсирване;
  • затлъстяване (пациентът не се вписва в апарата).

Противопоказания за класическия метод и компютърна томография е забраната за рентгеново облъчване. Магнитната резонансна ангиография може да има ограничения, свързани с използването на магнитно поле. Това включва:

  • Имплант водач на сърдечния ритъм;
  • клаустрофобия;
  • електронни импланти на ухото;
  • метални части в тялото - плочи, фуги.

Методи за провеждане на проучване

Когато се извършва ангиография, контрастно средство се подава през иглата за пробиване или катетърът се довежда до желаното съдово легло. След това те започват изследването. Локализирането на контраста отличава ангиографията:

  • общо - контрастът през катетъра се подава в гръдната или коремната аорта;
  • селективно - веществото се инжектира в мозъчните съдове;
  • суперселективен - контраста чрез катетър води до най-деликатните клони на съдовото легло.

Има няколко начина за извършване на ангиография на мозъчните съдове, които се различават по техниката на визуализация. Всеки от тях има свои собствени особености, определя се от специалисти в съответствие с показанията на пациента и с необходимото количество информация. За изследването се използва класическият метод - рентгеновият анализ на мозъка се извършва след въвеждането на контраста, поредица от картини разкриват патологии.

Съвременните методи на ангиографията са по-информативни:

  • Компютърна томография на мозъка кръвоносните съдове позволява серия от изображения с контрастно вещество в компютърен томограф на, следван от 3D-визуализация на това как ще изглежда цялостната картина;
  • Магнитното резонансно изображение позволява инспекция без контраст, но в специални случаи е възможно нейното използване.

CT ангиография на мозъчните съдове

Когато се извършва компютърна томография, се инжектира контрастен агент във вената на гънката на лакътя. Удобно е - няма хирургическа намеса, както при пункция. След това се извършва слой по слоя снимане на мозъка, изображенията се обработват със специални програми в триизмерни изображения, върху които са ясно видими съдовете. Резултатите от изследването могат да покажат патологии, да служат като информация за провеждане на операции. Рентгеновата радиация при този вид изследване е много по-ниска, отколкото в класическата.

Пълно описание на ангиографията на мозъчните съдове: индикации, процедура

От тази статия ще научите: каква е ангиографията на мозъчните съдове, какви заболявания могат да бъдат открити с неговата помощ, как да се подготвите за нея. Процедура, противопоказания и усложнения.

Съдовата ангиография в мозъка е диагностична процедура, която ви позволява да прецените състоянието на артериите и вените на този мозък.

Има три типа ангиография:

  1. Рентгенова ангиография се извършва с помощта на устройство, което излъчва рентгенови вълни. За да направите снимките да показват съдовете, пациентът получава контрастен агент, базиран на йод. Ангиография на съдовете с помощта на рентгенов апарат
  2. MR ангиографията е изследване на мозъчните съдове с помощта на магнитен резонанс. Този метод обикновено не включва приложение на контрастни средства. Все пак контрастни препарати на базата на гадолиний могат да се използват за получаване на особено детайлни изображения. Ангиография с магнитен резонанс
  3. CT ангиографията е диагностична процедура, която ви позволява да получите подробно триизмерно изображение на кръвоносни съдове, като използвате компютърна томография. Използват се и рентгенови вълни. Данните от томографията се обработват от компютър, в резултат на което специалистът получава подробно пластово изображение на съдовете. При CT ангиография се използва също контрастно средство, съдържащо йод. Ангиография с помощта на компютърна томография

Най-точният метод е CT ангиография.

Директно самата процедура се извършва от ангиографски лекар. Дешифриращата ангиография се занимава с неврохирург, ангиосургон или флеболог.

Индикации за провеждане

Ангиографията на церебралните съдове се извършва, ако пациентът е обезпокоен от такива симптоми:

  • чести атаки на главоболие;
  • виене на свят;
  • шум или звънене в ушите;
  • болка и скованост в гръбначния стълб;
  • ниско кръвно налягане;
  • гадене;
  • периодичен синкоп.

Чрез ангиография можете да определите:

  • стесняване на лумена или обструкция на съдовете чрез атеросклеротична плака или тромб;
  • спазъм на кръвоносните съдове;
  • възпаление на стените на кръвоносните съдове;
  • патологична търпимост;
  • аневризми (изпъкналост на артериалната стена);
  • малформации (връзки между артериите и вените, които обикновено не трябва да бъдат);
  • увреждане на стените на съдовете, което води до кръвоизливи.

Също така, като се използва ангиография може да диагностицира тумори в мозъчните полукълба и седлото: при неоплазми мозъчните съдове измести, както и образуването на нови малки плавателни съдове, покълване в тумора.

Как да се подготвим за ангиография?

Най-добре е да отидете на процедурата сутрин на празен стомах, тъй като не можете да ядете 8-10 часа преди ангиография.

Ако приемате лекарства по време на диагностицирането, уведомете Вашия лекар. Той може да реши да отмени лекарството в деня на ангиографията.

Преди процедурата, ще бъдете алергични към контрастен агент. За тази цел се прилага интравенозно малка доза от лекарството. Ако в рамките на половин час няма признаци на алергия, може да се извърши ангиография. Ако се появят симптоми като обрив, подуване, гадене, замайване, хрема и суха кашлица, тогава сте алергични към контрастен агент. В този случай само MR ангиографията може да се извърши без контрастен агент.

Непосредствено преди ангиографията ще бъдете помолени да премахнете всички метални орнаменти, както и протези, ако има такива, и да поставите специална болнична рокля.

Как се извършва процедурата?

Преди ангиографията на съдовете на мозъка, ще бъдете инжектирани с контрастен агент. Направете това с катетър - специална пластмасова тръба. В зависимост от това кои съдове трябва да бъдат изследвани, лекарството може да бъде инжектирано на различни места. Ако е необходимо да се направи изследване на всички съдове на мозъка - катетърът се довежда до аортната дъга. Ако се изискват частични диагностики - катетърът може да доведе до гръбначния прешлен или каротидната артерия.

Катетърът винаги се подава през по-малки периферни артерии, например лакът или бедрена кост. Вместо катетър може да се използва игла. Катетеризацията или пункцията се извършва при локална анестезия.

Процедура на ангиография на мозъчните съдове

По време на инжектирането на контрастна среда можете да усетите чувство на парене, изблик на топлина, метален или солен вкус в устата. Лицето може да стане червено. Тези симптоми обикновено траят една минута.

Освен това, в зависимост от вида на ангиографията, лежите на масата на компютър, магнитен резонансен томограф или рентгенов апарат. Ще бъдете помолени да легнете неподвижно до края на процедурата.

Целият процес (заедно с катетеризацията) отнема около час. Снимките се показват веднага по време на процедурата. Ако те са незадоволителни по отношение на качеството, може да се приложи допълнителна доза контрастна материя на пациента.

След ангиографията ще бъдете под наблюдение от лекар за 5-6 часа. Той ще се погрижи за това, че усложненията не се развиват, а също и да се наблюдава състоянието на артерията, в която е поставен катетърът или иглата. Ако катетеризацията е през бедрената артерия, лекарят ще ви препоръча да не огъвате крака в продължение на 6 часа след ангиографията.

Възможни усложнения

След ангиографията на мозъчните съдове могат да се появят страничните ефекти на контрастната тъкан:

  • гадене и повръщане,
  • обрив,
  • аритмия,
  • втрисане,
  • ниско налягане,
  • нарушена бъбречна функция.

В рамките на 6-8 часа след диагностичния преглед лекарят отбелязва, че не се развиват силни странични ефекти и при необходимост провежда симптоматично лечение.

Може да има и усложнения, свързани с катетеризацията или пункцията. Това може да бъде синина в зоната на пробиване - в този случай не е необходимо специално лечение. По-сериозно усложнение, което се случва рядко, е образуването на кръвен съсирек в съда, който се използва за катетеризация.

Кой не трябва да прави ангиография?

Ангиографията на мозъчните съдове има редица противопоказания. Те зависят от вида на процедурата.

Използването на контрастна среда е противопоказано, когато:

  1. тежки бъбречни и чернодробни заболявания;
  2. алергии към лекарства, съдържащи йод;
  3. бронхиална астма;
  4. тежко сърдечно заболяване.

С голямо внимание се използва при възрастните и старческа възраст.

Ангиография на мозъчните съдове: какви са показанията и противопоказанията

Ангиографията на мозъчните съдове е инструментален метод на изследване, който буквално позволява да "вижда" съдовете на мозъка. За да се проведе изследването, е необходимо да се вмъкне контрастна среда в съответния мозъчен съд и наличието на рентгенов апарат, чрез който ще се фиксира изображението на съдовете, напълнени с този контраст. Ангиографията на мозъчните съдове не е рутинен метод за диагностика, има свои индикации и противопоказания, както и, за съжаление, усложнения. Какъв е този метод на диагностика, в кои случаи се използва, как точно харчите за други нюанси на ангиографията на мозъчните съдове, можете да научите от тази статия.

Ангиографията в най-широк смисъл е придобиването на изображения на всякакви телесни съдове с помощта на рентгенови лъчи. Ангиографията на мозъчните съдове е само един от разновидностите на този обширен метод на изследване.

Ангиографията е известна на медицината в продължение на почти 100 години. За първи път е предложен от португалския невролог Е. Мониз през 1927 г. През 1936 г., ангиография се прилага в клиничната практика, както и в Русия, методът е бил използван от 1954 година, благодарение на Ростов неврохирурзи V.A.Nikolskomu и E.S.Temirovu. Въпреки такъв дълъг период на употреба, ангиография на мозъчните съдове, продължава да се подобрява и в настоящето.

Каква е ангиографията на мозъчните съдове?

Същността на този метод на разследване е както следва. Пациентът е в определена церебрална артерия (или цялата мрежа на артериите на мозъка) се въвежда рентгеноконтрастен материал, обикновено на базата на йод (Urografin, Triyodtrast, Omnipaque, Ultravist и други). Това се прави с цел да бъде в състояние да поправи рентгенов филм снимката на кораба, както в обикновените съдове за картини лошо визуализират. Въведение рентгеноконтрастен вещество може да пробие през съответния съд (ако е технически осъществимо) или чрез катетър до желаната не е периферия съд (обикновено феморалната артерия). Когато контрастно средство се появява в кръвта, тя произвежда серия от рентгенографии в две равнини (AP и страничните). Получените изображения се оценяват рентгенолог лекар, той прави изводи за наличието или липсата на конкретна патология на мозъчните съдове.

вид

В зависимост от начина на прилагане на лекарството този метод на изследване може да бъде:

  • пункция (когато контрастът се въвежда чрез пробиване на съответния съд);
  • катетеризация (когато контрастът се доставя чрез катетър, вмъкнат през бедрената артерия и напреднал по съдовото легло до желаното място).

Според обширността на изследваната област, ангиографията на мозъчните съдове е:

  • общо (визуализирани са всички съдове на мозъка);
  • селективен (един басейн, каротид или vertebrobasilar);
  • суперселективен (изследва се плавателен съд с по-малък калибър в една от кръвните басейни).

Superselective ангиография се използва не само като метод за изследване, но също така като метод за ендоваскуларна третиране при определяне на "проблема" се произвежда в даден кораб "отделяне" на този проблем, като се използва микрохирургически техники (например, емболизация на артериовенозни малформации или кръвосъсирването).

Във връзка с широкото въвеждане на съвременни диагностични методи като компютърна томография (CT) и магнитен резонанс (ЯМР), през последните години все повече се извършва CT ангиография и MR ангиография. Тези изследвания се извършват в присъствието на подходящи томографи, те са по-малко травматични и по-безопасни от просто ангиография. Но повече по-късно.

Индикации за провеждане

Ангиографията на церебралните съдове е специализиран метод за диагностика, който трябва да се предписва само от лекар. Тя не се изпълнява по искане на пациента. Основните индикации са:

  • подозрение за артериална или артериовенозна аневризма на мозъчните съдове;
  • съмнение за артериовенозна малформация;
  • определяне на степента на стеноза (свиване) или оклузия (запушване) на мозъчните съдове, т.е. установяване на лумена на съответните съдове. В този случай се установява тежестта на атеросклеротичните промени в съдовете и необходимостта от последваща хирургична интервенция;
  • установяване на връзката на мозъчните съдове с близкия тумор за планиране на оперативен достъп;
  • контролира местоположението на клиповете, поставени върху съдовете на мозъка.

Бих искал да отбележа, че просто оплакванията от замайване, главоболие, шум в ушите и други подобни сами по себе си не са индикация за ангиография. Пациентите с тази симптоматика трябва да бъдат изследвани от невролог, а резултатите от изследването, както и други методи на изследване, определят нуждата от ангиография. Тази нужда се определя от лекар!

Противопоказания

Основните противопоказания са:

  • алергична реакция (непоносимост) към йодни препарати и други радиоактивни вещества;
  • бременност (поради йонизиращо лъчение по време на процедурата). В този случай е възможно да се извърши MR ангиография;
  • психическо заболяване, което не ви позволява да отговаряте на всички условия на процедурата (например човек не може да остане неподвижен, докато правите снимка);
  • остри инфекциозни и възпалителни заболявания (тъй като рискът от усложнения се увеличава);
  • нарушаване на параметрите на системата за коагулация на кръвта (както надолу, така и нагоре);
  • общо състояние на пациента, считано за тежко (това може да бъде сърдечна недостатъчност от трета степен, крайни етапи на бъбречна и чернодробна недостатъчност, кома и т.н.). По същество тази подгрупа от противопоказания е относителна.

Подготовка за ангиография

За да получите точни резултати и да намалите риска от усложнения от процедурата се препоръчва:

  • да премине общите и биохимичните кръвни тестове, включително - за определяне на параметрите на системата за коагулация (ограничителният период на анализите не трябва да надвишава 5 дни). Кръвните групи и Rh факторът също са определени за възможни усложнения;
  • да направи ЕКГ и FG (FG, ако не е извършена за последната година);
  • не пийте алкохол в рамките на 14 дни;
  • през последната седмица да не приемат лекарства, които оказват влияние върху кръвосъсирването;
  • извършете алергичен тест с контрастен агент. За да се направи това за 1 до 2 дни интравенозно, пациентът получава 0,1 ml от подходящия препарат и реакцията се оценява (появата на сърбеж, обрив, затруднено дишане и други подобни). В случай на реакция, процедурата е противопоказана!
  • в навечерието на приемане на антихистаминови (антиалергични) лекарства и транквиланти (ако е необходимо и само, както е предписано от лекар!);
  • Не яжте в продължение на 8 часа и не пийте вода 4 часа преди теста;
  • къпете и бръснете (ако е необходимо) мястото на пункцията или катетеризацията на съда;
  • преди самото изследване, премахнете всички метални предмети (косми, бижута).

Техника на изследванията

В самото начало пациентът подписва съгласието си за този тип изследвания. Пациентът получава интравенозен периферен катетър, за да има незабавен достъп до кръвоносната система. След провежда премедикация (около 20-30 минути преди процедурата) се прилагат антихистамини, транквиланти, аналгетици, за свеждане до минимум дискомфорт по време на процедурата и риска от усложнения.

Пациентът се поставя на масата и се свързва с инструментите (сърдечен монитор, импулсен оксиметър). След третиране на кожата с локална упойка и анестезия, съответният съд (каротидна или вертебрална артерия) се пробива. Защото точно попадат в тези артерии не винаги е възможно, това е най-често извършват малък разрез на кожата и пункция на феморалната артерия, следван от катетър потапяне и го държи през съдовете на сайта на проучването. Напредъкът на катетъра по артериалното легло не е придружен от болка, тъй като вътрешната стена на съдовете е лишена от рецептори на болката. Контролът на прогресията на катетъра се осъществява посредством рентгенов анализ. Когато катетърът се довежда до устата на необходимия съд, контрастният препарат се нагрява предварително до телесната температура в обем от 8-10 ml. Въвеждането на контраста може да бъде придружено от появата на метален вкус в устата, усещане за топлина, зачервяване на лицето. Тези чувства се развиват за няколко минути. След инжектиране на контрастни рентгенови лъчи са произведени в преки и странични издатини почти всеки втори няколко пъти (което дава възможност да се види и артерия и капилярна фаза и вени). Снимките се показват и незабавно се оценяват. Ако нещо остане непонятно на лекаря, се инжектира допълнителна порция контрастна материя и снимките се повтарят. След това катетърът се отстранява, стерилна превръзка, импрегнираща под налягане, се прилага към мястото на съдовата пункция. Пациентът трябва да бъде наблюдаван от медицинския персонал най-малко 6-10 часа.

усложнения

Според статистическите данни усложненията в хода на този метод на диагностика се наблюдават в 0.4-3% от случаите, което не е толкова често. Тяхната поява може да бъде свързана както със самата процедура (напр. Потока на кръвта от мястото на пробиване на съда), така и с помощта на контрастен агент. Трябва да се има предвид, че спазването на всички условия при подготовката и провеждането на ангиографията е предотвратяване на възможни усложнения. Използването на йод съдържащи лекарства от най-ново поколение (Omnipac и Ultravist) се характеризира с по-малко статистически данни за усложненията.

Така че, възможните усложнения на ангиографията на мозъчните съдове са:

  • повръщане;
  • алергична реакция към получаването на йод-съдържащи: сърбеж, подуване и зачервяване на мястото на инжектиране, и след появата на диспнея (дихателна рефлекс разстройство), падането на кръвното налягане, нарушения на сърдечния ритъм. В тежки случаи може да се развие анафилактичен шок, което е животозастрашаващо;
  • спазъм на мозъчните съдове и, в резултат на това, остро нарушение на церебралната циркулация (до удар);
  • конвулсивни припадъци;
  • проникването на контрастен агент в меката тъкан в областта на пробиването на съда (извън съдовия слой). Ако количеството, излято в тъканта на лекарството е до 10 ml, последствията са минимални, ако има повече - след това възпаление на кожата и подкожната мастна тъкан;
  • потока на кръвта от мястото на пробиване на съда.

CT и MR ангиография: какви функции?

CT и MRI ангиографията на мозъчните съдове са по същество подобно проучване като ангиографията. Но има няколко признака на тези процедури, които ги отличават от ангиографията на мозъчните съдове. Това е за това и говорете.

CT ангиография

  • то се извършва с помощта на томограф, а не като обикновен рентгенов апарат. Изследването се основава и на рентгеново лъчение. Въпреки това, дозата му е много по-малка, отколкото при конвенционалната ангиография на мозъчните съдове, което е по-безопасно за пациента;
  • компютърната обработка на информацията ви позволява да получите триизмерно изображение на съдовете абсолютно във всяка точка на изследването (това се отнася за така наречената спирална CT ангиография, извършена върху специален спирален томограф);
  • контрастно средство се инжектира във вената на лакът огъване, но не и в артериална мрежа (което значително намалява риска от усложнения, тъй като въвеждането на лекарството става обикновената интравенозна инжекция през периферен катетър).
  • за извършване на CT ангиография, има ограничения върху теглото на човек. Повечето томографи могат да издържат на телесно тегло до 200 кг;
  • процедурата се извършва на амбулаторна база и не изисква мониторинг на пациента в края на процедурата.

MR ангиография

MR ангиографията се характеризира със следните характеристики:

  • тя се извършва с помощта на магнитен резонансен томограф, т.е. методът се основава на явлението ядрено-магнитен резонанс. Това означава пълна липса на рентгенови лъчи в процедурата (и следователно MR-ангиография е разрешено по време на бременност);
  • може да се извърши както с употребата на контрастна среда (за по-добра визуализация), така и без нея (например, с непоносимост към йодните препарати при пациенти). Този нюанс е безспорен
    предимство пред други видове ангиография. Ако е необходимо да се използва контраст, веществото се инжектира също във вената на унна вена през периферния катетър;
  • изображението на съдовете се получава чрез триизмерни поради компютърна обработка;
  • серия от снимки отнема малко по-дълъг период от време в сравнение с други видове ангиография, докато човекът винаги трябва да лежи в тръбата на томографията. За хората, страдащи от клаустрофобия (страх от затворено пространство), това е невъзможно;
  • процедурата е противопоказана в присъствието на изкуствен пейсмейкър, метални скоби на съдове, изкуствени стави, електронни имплантанти на вътрешното ухо);
  • се извършва на амбулаторна база и пациентът незабавно се освобождава у дома.

Като цяло, може да се каже, че CT и MR ангиографията са модерни, по-малко опасни и по-информативни методи на изследване, отколкото конвенционалната ангиография на мозъчните съдове. Въпреки това, те не винаги са възможни, поради което обичайната ангиография на мозъчните съдове все още е действителен метод за изследване на съдовата патология на мозъка.

По този начин, ангиография на мозъчните съдове - много информативна метод за диагностика, главно мозъчно-съдова болест, включително стеноза и запушвания, които предизвикват инсулти. Самият метод е доста достъпен, изискващ само наличието на рентгенов апарат и контрастна среда. При всички условия за подготовка и провеждане на изследването, ангиографията на мозъчните съдове дава точен отговор на поставения му въпрос с минимални усложнения. В допълнение, съвременната медицина има такива иновативни методи като CT и MR ангиография, по-треперещи, по-малко вредни и травмиращи за пациента. CT и MR ангиографията позволяват да се получи триизмерен образ на съдовете и следователно с по-голяма вероятност да не се пропуска съществуващата патология.

Медицинска анимация по темата "Церебрална ангиография":

Провеждане на ангиография на мозъчните съдове

С помощта на церебрална ангиография се извършва рентгеново изследване на церебралната циркулация в различни фази: артериална, капилярна и венозна.

Процедурата се осъществява чрез въвеждане на контрастна среда с катарзия или артериална пункция, последвана от рентгеново изобразяване. С помощта на церебрална агиография, локализиране на модифицираните съдове, се откриват тумори. Такова проучване ви позволява да поставите точна диагноза в съдовата патология, помага да се извършват операции.

Мозъчната субстанция се снабдява с кръв от основните артерии:

Контрастирайте с един от тях, по-често сънливи. За разлика от тях се използват водоразтворими препарати, съдържащи йод:

  • Hypaque;
  • triyodtrast;
  • Urografin;
  • verografin;
  • kardiotrast;
  • triombrast.

Рентгеновите изображения на главата се произвеждат в предни и странични издатини. Проявените изображения са ангиограма, която оценява състоянието на мозъчните съдове. Ако е необходимо, въведете контраста в допълнение и направете нова серия от снимки. Изследването на изтичането на венозна кръв се извършва със серия изображения след преминаване на контраста в тъканите. Продължителността на процедурата е около час.

След проучване на състоянието на пациента се наблюдават до 8 часа за навременно откриване на усложнения и тяхното лечение. За да се ускори изтеглянето на контрастно вещество, препоръчва се обилно пиене.

  • алергия към йод;
  • атеросклероза на церебрални съдове;
  • умствени аномалии;
  • артериална хипертония;
  • бременност;
  • детска възраст;
  • кома;
  • бъбречна недостатъчност.

Методът на прилагане на контрастното лекарство определя диагностичния метод:

  • пункция, когато контрастът се въвежда директно в съда чрез пункция;
  • катетеризацията, при която контрастът идва чрез катетър, вмъкнат през периферната (бедрената) артерия по съдовото легло до желаното място.

В зависимост от изследваната област може да настъпи церебрална ангиография:

  • обща, визуализираща всички съдове в мозъка;
  • селективни, като се има предвид един от басейните: каротид (каротидни артерии) или вертебро-базилар (вертебрални артерии);
  • преселективен, разследващ по-малък съд от един от кръвоносните съдове.

С помощта на суперселективната ангиография се изследва не само васкуларният статус, но се извършва и ендоваскуларно лечение. След определяне на патологията на даден съд, се извършва микрохирургична операция:

  • отстраняване на артериални венозни малформации;
  • отрязване на аневризма;
  • прилагане на анастомоза.

Пациентът се оплаква от главоболие, замаяност, тинитус, което е индикация за изследване от невролог, което определя нуждата от ангиография.

Извършването на церебрална ангиография е необходимо за потвърждаване на диагнозата:

  • артериална или артериовенозна аневризма (увреждане) на мозъчния кораб;
  • артериовенозна малформация (тромб).

С помощта на това проучване определете:

  1. 1. Установява се степента на запушване (запушване) или стеноза (свиване) на мозъчните съдове, т.е. размерът на лумена на съответния съд. Така се определя степента на атеросклеротични промени в съдовете и необходимостта от хирургична интервенция.
  2. 2. При планиране на операция за отстраняване на тумор на мозъка, местоположението на близките плавателни съдове се изследва, за да се получи достъп до обекта в ръка.
  3. 3. Мониторинг на състоянието на скобите, които преди това са били приложени към повредени съдове.

Процедурата на CT ангиографията се състои от следните етапи:

  1. 1. Въвеждане на контрастен агент във вената на лакътната гънка.
  2. 2. Сложно рентгеново изобразяване на мозъчната област, реконструирано от компютърна програма в триизмерни изображения с ясна визуализация на съдовете.

Основните предимства на CT ангиографията:

  • липса на риск от хирургическа намеса в сравнение с обичайната ангиография (артериална пункция);
  • значително намаляване на рентгенографския товар върху тялото;
  • висока информация за изображението.

Използването на спирална компютърна томография (CT) - най - новото поколение устройства - допълнително увеличава информативността на Процедури за проучването.

Противопоказания за CT ангиография:

  • захарен диабет;
  • алергия към йод;
  • бъбречна недостатъчност;
  • Затлъстяване (ограничаване на използването на скенер - тегло до 200 кг);
  • бременност и кърмене;
  • патологията на щитовидната жлеза.

С помощта на магнитно резонансна ангиография, състоянието на церебралните вени и артерии се визуализира с MR томограф, вместо рентгеново лъчение се използва магнитно поле. Предимството на MR ангиографията е липсата на разрушителния ефект от рентгеновите лъчи върху тялото.

MR ангиографията се извършва с или без контраст. Този метод на изследване се използва широко при пациенти с противопоказание за прилагането на контрастна среда.

Противопоказания за MR-ангиография:

  • наличие на метални импланти в тялото (изкуствени стави, електронни ушни импланти, метални пластини, хемостатични клипсове);
  • психични разстройства;
  • клаустрофобия;
  • затлъстяване;
  • бременността.

Основен недостатък на метода е продължителността на неговото изпълнение. Времето на престоя на пациента в устройството за ядрено-магнитен резонанс е от 20 до 40 минути.

Процедурата на церебралната ангиография е широко разпространена поради голямата информативност.

Тази диагноза се отнася до инвазивни методи на изследване. При някои пациенти това може да доведе до усложнения.

Най-сериозното усложнение на ангиографията е проява на алергия към йод. Напоследък са използвани безопасни радиоактивни вещества, което значително намалява броя на тези реакции.

Алергията към йод се отнася до реакции от непосредствен или анафилактичен тип, така че изведнъж има:

  • зачервяване;
  • сърбеж;
  • оток на мястото на пункцията;
  • обща слабост;
  • задух;
  • спадане на кръвното налягане;
  • анафилактичен шок.

По този начин процедурата, използваща йод съдържащо вещество, трябва да се извършва под наблюдението на лекар, снабден с спешна медицина.

Ако стената на вената се пробие или ако вената не издържа на налягането на помпата, с който се въвежда контраст, контрастното вещество, съдържащо йод, може да влезе в меките тъкани.

Ако количеството освободено вещество е не повече от 10 ml, тогава не се предвиждат специални последици. В случай на по-мека тъкан, влизаща в меките тъкани, възпаление на мастната тъкан и кожата, тъканна некроза е възможна.

Контрастът се екскретира от бъбреците. При хронична бъбречна недостатъчност голямо количество контраст провокира исхемия на кортикалната субстанция на бъбреците и прогресията на нарушенията на бъбречните функции до необходимостта от диализа. Следователно, оценката на функционалното състояние на екскреторната система преди процедурата на ангиография, използваща контраст, съдържаща йод, е задължителна.

Видове ангиография на мозъчните съдове

В съвременната медицина има много техники, които позволяват подробно изследване на състоянието на церебралната съдова система, една от тях - ангиография на мозъка.

Много пациенти, на които е възложен този вид изследване, се интересуват от въпросите: каква е ангиографията на мозъчните съдове, как се извършва процедурата, на кого се провежда, колко точни са резултатите от изследването. За това по-долу.

Повече за метода

Церебралната ангиография (изследване) на мозъчните съдове се отнася до инструменталните методи на изследванията на мозъка. С тази процедура специалистът може да види състоянието на вените и артериите в мозъка на пациента и това не е фигуративен израз. По време на процедурата пациентът се инжектира с контрастно средство директно в съдовата система и с помощта на снимки, направени от рентгеновия апарат, специалистът получава ясна картина на състоянието на мозъчните съдове, напълнени с контраст.

Ангиографията (изследването) на мозъчните съдове се счита за стандартната процедура, използвана за комплексното изследване на съдовата система, вените и артериите, разположени в главата на пациента. Според резултатите от проучването специалист може да установи следното:

  • където имаше запушване на кораба,
  • каква е състоянието на съдовете (те са стеснени или разширени),
  • наличието и изместването на аневризма,
  • за разкриване на тумори и неоплазми,
  • За откриване на кървене или тромб в мозъчната тъкан,
  • Извършете пълна диагноза на съдовата система преди планирана операция на мозъка.

Но, както всяко рентгеново изследване, ангиографията не може да се счита за напълно безопасна. Този метод има редица ограничения и противопоказания.

Медицината познава ангиографията на мозъчните съдове повече от 90 години, в руската медицина тази техника се прилага от 50-те години на миналия век. Голямата информативност, достъпност и простота на метода бързо му донесе популярност. Понастоящем подобреното проучване продължава да се използва универсално.

Модерни видове изпити

В съвременната медицина се провеждат няколко вида изследвания, обикновено наричани "ангиография". разграничат:

Чрез метода за въвеждане на контраст:

  • Изпитване на пункция. Контрастът се въвежда в конкретен съд чрез игла за пробиване.
  • Катетеризационен преглед. Свържете катетър с контраст близо до съдовото легло.

На мястото на съдовете за изпитване:

  • Обща ангиография. Контрастното вещество се въвежда чрез катетър в аортата (торака, корема) за цялостно изследване на всички съдове.
  • Селективна ангиография. Контрастът се въвежда в конкретен съд, като се използва катетър или игла за пробиване.

По пътя на визуализацията:

  • CT ангиографията на съдовете на мозъка и шията - съдовата система на пациента се изследва с помощта на томограф.

Компютърната томография, използваща рентгеново лъчение, позволява да се получат раздели от изображения на съдове и мозъчно вещество. Получената информация се подлага на компютърна обработка, като в резултат специалистът получава обемни изображения на изследваните области. Как се извършва томографията? По време на процедурата контрастът се въвежда във вената на пациента, разположен на предмишницата. Процедурата е безболезнена, не изисква хоспитализация или болничен престой.

  • MSCT ангиография - състоянието на съдовете на пациента се изследва върху модерна спирална томография, въвеждайки голямо количество контраст в коремната аорта.

MSCT на мозъчните съдове се счита за по-безопасна процедура в сравнение с CT. Изследването практически няма вредно въздействие върху тялото на пациента, независимо от факта, че процедурата също така въвежда контраст за изследване на церебралната съдова система. Безвредността на метода се крие във факта, че съвременният томограф, в който пациентът е поставен, не излъчва рентгенови лъчи.

  • MRI ангиография на церебралните съдове - изследването на съдовата система се извършва с магнитен резонансен томограф.

В съвременната медицина, ангиографията на съдовете се признава за най-напреднала и информативна техника на изследване. Методът на магнитния резонанс се счита за най-безвреден за пациента. Какво показват MRI на кръвоносните съдове? Електромагнитните вълни, използвани в изследването на магнитния резонанс, позволяват да се получат пълни данни за състоянието на съдовата система и мозъчната тъкан, за откриване на хематоми и неоплазми. MRI с ангиография се извършва без въвеждането на контраст, поради което такова скриниране се показва на пациенти с алергия.

MRA (изследване) на мозъчните съдове позволява изследване на цялата васкуларна система, без да се прибягва до помощта на рентгенови лъчи. Липсата на облъчване не само прави проучването безопасно, но и позволява да се извършва толкова много пъти, колкото е необходимо, за да се направи диагноза.

MRI на мозъка се предписва в следните случаи:

  1. При наличие на травматично мозъчно увреждане.
  2. С периодични главоболия, шум в ушите, чести замаяност, нарушено зрение.
  3. Ако подозирате, че се развива тумор.
  4. При исхемична болест.
  5. С патологични промени в кръвоносните съдове и мозъчната тъкан.
  6. За мониториране след оперативна интервенция на мозъка.

Магнитната резонансна ангиография на съдовете има и някои противопоказания. Не се препоръчва:

  • хора, страдащи от клаустрофобия;
  • пациенти с хронична бъбречна недостатъчност;
  • жени в ранна бременност;
  • пациенти с пейсмейкъри, метални импланти в тялото.

Всички варианти на ангиографско изследване, извършени по един или друг начин, имат редица предимства и недостатъци. Специален метод за изследване се дава от специалист на всеки пациент поотделно.

Кой се проучва

Процедурата се възлага на пациентите да потвърдят или опровергаят следните диагнози:

  1. Наличието на аневризъм.
  2. Атеросклерозата.
  3. Тромбоза на съдовете на главата.
  4. Увреждане на черепа с предполагаема вътрешна травма.
  5. Тумори в мозъчната тъкан.
  6. Наличие на малформация.

Както при всяко проучване, ангиографията има редица противопоказания, при които не се препоръчва да се направи:

  1. Алергични реакции към контрастно вещество, съдържащо йод.
  2. Психични разстройства.
  3. Наличие на инфекциозно заболяване или възпалителен процес в тялото по време на процедурата.
  4. Тромбофлебит.

След изследване на пациента (в редки случаи, не повече от 5% от общия брой на пациентите), могат да се развият следните усложнения:

  • алергични реакции към контраста, които не са открити от теста;
  • появата на кървене в зоната на инсталацията на катетъра;
  • развитието на такива заболявания като: остра бъбречна недостатъчност, неправилно функциониране на сърцето.

Как се провежда изследването?

Ако пациентът получава обща ангиография, това изследване се извършва, както следва:

  1. На пациента се поставя игла или катетър в желания съд.
  2. Чрез него в избраната артерия се въвежда радиоактивен йод-съдържащ препарат, който е слабо предаващ рентгенови лъчи.
  3. Специалистът прави няколко снимки на секциите на мозъка (в права и странична проекция).
  4. След като контрастният материал навлезе от артериите във вените, картината се повтаря.
  5. Пациентът се отстранява от катетъра, процедурата приключва.
  6. Процедурата трае от 30 до 60 минути, задължително наблюдение на пациента в продължение на няколко часа.

При приемане в съдовата система на контраст, съдържащ йод, много пациенти се оплакват от горещи вълни, чувство на парене в областта на главата и шията, метален вкус. Тези чувства изчезват след известно време.

Ако пациентът е назначен за многочелетна ангиография или CT, изследването се извършва с помощта на томограф. Пациентът не трябва да бъде в болницата преди и след процедурата, тъй като по-съвременните видове изследвания са по-малко травмиращи за тялото.

При ангиография с ЯМР пациентът няма контраст, поради което рискът от алергични реакции към йод е напълно изключен. Процедурата не изисква отделна подготовка и след нейното завършване няма период на възстановяване.

Как да се подготвите за проучването

Пациентът, на когото е възложена процедурата, трябва да се подготви за това. Обучението включва следното:

  • провеждане на тест за чувствителност (ако изследването се провежда с използване на контраст). Преди началото на процедурата специалистът въвежда малка доза от веществото на пациента и следи реакцията на тялото, тестът трябва да се направи около час преди процедурата. Ако има нежелани симптоми: кожен обрив, сърбеж, тежки главоболия, гадене, пациентът получава различен вид изследване;
  • изследването се препоръчва да се извършва на празен стомах, поради което пациентът трябва да се въздържа от хранене няколко часа преди процедурата;
  • Преди прегледа пациентът трябва да извади от себе си всички елементи, съдържащи метал: обеци, пръстени, вериги, косми.

Защо си струва да се прави ангиография

В съвременната медицина този вид изследване се счита за най-модерния метод. Тя позволява да се извърши пълна диагноза на състоянието на церебралната съдова система, което показва нейната важност за идентифициране на съществуващи заболявания. Също така, чрез изследвания, че е възможно да се идентифицира заболяването в много ранен и началото на неговото лечение, което не само ще намали риска от усложнения, но също така позволява на пациента да се възстанови напълно.

Преобладаващото мнозинство от хората, които се подлагат на процедурата, не изпитват дискомфорт, а само малък процент от пациентите получават усложнения след изследването.

Ниската цена на процедурата също е допълнителен плюс.