Аневризъм на мозъчните съдове

Мигрена

Аневризма на мозъка е патологична формация, която се локализира по стените на вътречерепните съдове, има тенденция да расте и да запълва кухината с кръв. Стената на засегнатия съд се простира, в резултат на което започва да притиска нервите и мозъчните тъкани, които са близки до него, отговорни за жизнената дейност и функционирането на организма. След като достигне голям размер, аневризма може да се счупи и да доведе до тежки последици - обида с последващи последствия, кома или смърт.

Причини за аневризма на мозъка

Образуването на интракраниални аневризми почти винаги се свързва с патологични нарушения на съдовите тъкани. Придобитите или вродени заболявания допринасят за унищожаването на стените на съдовете, намалявайки техния тонус и разслояване. Освободените съдове не издържат на естественото налягане на кръвния поток, което води до образуването на аневризъм под формата на издатини на стената, последвано от натрупване на кръв в кухината на най-тънкото място.

Основните причини, предизвикващи разрушаването на съдовите стени и появата на вътречерепните аневризми, включват:

  • Генетични аномалии, проявени не само като вродени, но и придобити болести.
  • Артериална хипертония. Стените на съдовете губят еластичност и са покрити с микрокредити поради прекомерното кръвно налягане върху тях. При продължителни патологични ефекти може да се получи изпъкналост на стената на разреден съд и развитие на аневризма.
  • Атеросклерозата. Появата на атеросклеротични плаки и разрушаване на съдовите стени често се комбинират с артериална хипертония, като по този начин се увеличава риска от аневризми.
  • Интракраниални наранявания. При затворена СТК може да настъпи увреждане на церебралните артерии на твърдата обвивка, в резултат на което се развиват аневризмите по стените им.
  • Инфекции на мозъка. В такива случаи аневризмите са усложнение на основното заболяване, например остър менингит, бактериален ендокардит или гъбични заболявания.
  • Туморна емболия. На фона на частично припокриване на канала на плавателния съд се появява аневризъм с парче тумор, отделен от тялото на формацията.
  • Влияние на радиацията.

Ако някое от описаните заболявания или състояния е чувствително, човек трябва периодично да бъде изследван от специалисти и при необходимост да бъде лекуван. Редовният анализ на състоянието на мозъчните съдове ще позволи да се забележи развитието на патологията във времето и да се предприемат подходящи мерки.

Аневризма на мозъка: симптоми

При появата на болестта симптомите на мозъчния аневризъм са леки. За признаци, които често са подобни на прояви на неврологични заболявания, малцина обръщат внимание, докато болестта продължава да се развива. Ако в началния етап на патологията на мозъчните съдове, които не са били идентифицирани и в резултат на аневризма се увеличи до голяма площ, пациентът започне да показва по-тежки симптоми на заболяването:

  • Главоболие. Умерено пулсация проявява повече от едната страна и в региона на гнездата, настъпва, когато съдов аневризъм разширяване в повърхностни тъкани матер. Ако патологията се локализира във вътрешните тъкани на мозъчната субстанция, тогава болката в главата може да не се смущава поради липсата на рецептори на болката в тези структури.
  • Болезненост в лицето. Симптом настъпва, когато се развие аневризма в стените на каротидната артерия и натиск върху процесите на лицевия нерв.
  • Наблюдаващи нарушения. Аневризма, разположен близо до оптичните нерви, може да ги изтръгне и по този начин да предизвика зрително увреждане. Ако заболяването се развие в непосредствена близост до сноп от оптични нерви, пациентът може да загуби частично зрението си или напълно да слепи.
  • Конвулсии. Мускулните контракции се появяват неволно, когато големи аневризми се изтласкват в тъканите на големите полукълба, отговорни за двигателните функции. Конвулсиите, причинени от аневризма, не приличат на епилептични припадъци, но е възможно да се диагностицира тяхната принадлежност към болестта само по време на подробен преглед.
  • Неврологични нарушения, причинени от компресиране на черепните нерви. В резултат на това пациентът може да загуби вкуса и слуха, да се появят мимикулярни нарушения и долната част на клепача да се понижи.
  • Преходни атаки от исхемичен тип. В зависимост от съдовете или артериите, които са засегнати от аневризма, пациентът развива остри пристъпи на кръвоснабдяване към мозъка, с продължителност до един ден. Този процес е съпроводен със замайване (до загуба на съзнание), загуба на ориентация, намаляване на паметта и чувствителността, парализа на крайниците и отделни части на тялото.

В състояние, близко до разкъсване на аневризма, симптомите на пациента се променят. Интензивността на описаните неврологични признаци се увеличава, в резултат на което пациентът чувства забележимо влошаване на здравословното си състояние. На този етап лечението на лекарите вече е спешна мярка, в противен случай разкъсването на аневризма заплашва необратими последици и фатален изход.

Видове аневризми

Три вида интракраниални аневризми се отличават с външни характеристики и структура на развитие:

  1. Скрита - кръгла торбичка с кръв отвътре е прикрепена към стената на съда до основата или крак. Външен вид на този вид аневризма прилича на зрънце, висящо от клон, така че се нарича "зрънце".
  2. Страничен - прилича на тумор, се намира директно на стената на съда;
  3. Вретенообразна - се намира на мястото на патологичното разширение на съдовете отвътре.

На мястото на локализиране на аневризма има:

  1. Arterial - възникват в местата на разклоняване на артериалните съдове поради патологичното им разширение.
  2. Артериовенозни - засягат стените на венозните съдове.

От естеството на произхода мозъчните аневризми се разделят на:

  1. Стратифицираните - аневризми се намират директно в стената на съда в резултат на разслояването и проникването им през пукнатините.
  2. Вярно - възникват в съда поради изпъкналостта на стената.
  3. Фалшиви - се формират от външната страна на съда под формата на куха неоплазма, докато кръвта влиза през микрокредити или дупки в стената.

Аневризмите на мозъка се класифицират според други признаци. Така че, от броя на аневризмите има множество или единични, от естеството на външния вид - вроден или придобит, по размер - малък, среден и голям. Ако се появи аневризма срещу гнойна инфекция, то се нарича микотична инфекция.

Разрушаването на аневризма на мозъка и неговите последици

При прекалено тънки съдове и под влиянието на провокиращи фактори, пациентът може да има аневризма, разкъсан с изтичане на кръв в близките тъкани. В зависимост от местоположението на аневризма, кръвоизливът може да засегне мозъчната тъкан, неговите черупки и камерите.

Кръвоизливът, причинен от разкъсване на аневризма, носи висок риск от блокиране на каналите за провеждане на течности и стагнация на течността в течността. Мозъкът набъбва и кръвта, разпространяваща се през мозъчните тъкани по време на разпада, провокира развитието на възпалителния процес и некрозата. В резултат на това, постепенно умиращите части от мозъка престават да предават сигнали на жизненоважни системи и органи и тяхната работа спира.

Разрушаването на аневризма на мозъка се характеризира със следните симптоми:

  • Интензивни атаки на главоболие. Кръвта, изсипана в мозъчната тъкан, дразни нервните окончания, които се намират там, което провокира появата на непоносима болка в главата.
  • Гадене и внезапен порив на повръщане.
  • Загуба на съзнание. Налице е фона на рязко увеличение на ICP, провокирано от изтичане на кръв, образуване на хематом и мозъчен оток.
  • Неврологични признаци, показателни за дразнене на мембраните на мозъка. Тези симптоми включват появата на фотофобия, мускулно напрежение на шията, гърба и краката. В последния случай пациентът не може да докосне гърдите с брадичката си и да седи.

При разкъсване на аневризма рискът от смърт е изключително висок.

Дори ако човек може да спаси и да му осигури стабилно състояние, има голям дял от вероятността от усложнения след субарахноиден кръвоизлив:

  • повторно разкъсване на аневризма;
  • натрупване на течност в структурите на мозъка (cidrocephaly), причинени от припокриване на морковите;
  • исхемия на мозъка с малка вероятност за смърт.

Усложненията, които възникват след разкъсване на аневризма, също зависят от степента на увреждане на мозъка. Така че пациентът може да прояви:

  • разстройства на речта - след като кръвоизливът в речта на лявото полукълбо стане неясен, има проблеми с писането и четенето;
  • нарушения на двигателната система, парализа на крайниците - с увреждане на гръбначния мозък;
  • намаляване на поглъщащия рефлекс - приемането на храна е значително затруднено, храната вместо хранопровода се влива в дихателните пътища, отколкото провокира развитието на възпалителни процеси в белите дробове;
  • психоемоционална нестабилност, проявена под формата на атаки на агресия, гняв или обратно, инфантилизъм, апатия, страх от страх;
  • понижено възприятие - човек е нарушен от пространственото възприемане на околните обекти (например е трудно за него да влезе във вратата или да излее чай в чаша);
  • нарушение на когнитивните функции - проявява се под формата на нарушение на паметта, намаляване на умствените способности и логическо мислене;
  • психологични разстройства - човек, който преди това е имал разкъсване на аневризмата, често се тревожи за депресивни настроения и при това се развива безсъние, загуба на апетит, апатия към събитията;
  • болки в главата - периодични припадъци под формата на тежки пулсации или лумбаго, които трудно се отстраняват от болкоуспокояващи, влошават благосъстоянието и намаляват ефективността;
  • епилептични припадъци - се проявяват при всеки 5-ти пациент, който е претърпял руптура на аневризмата.

Много често изгубените мозъчни функции не могат да бъдат възстановени, но компетентната рехабилитация и редовното наблюдение от специалисти позволява подобряване на мозъчната активност и постигане на пълна самообслужване.

Лечение на церебрални аневризми

Два основни метода се използват за лечение на аневризма: хирургически и консервативен. Ако аневризма на мозъка е малък и няма склонност да се увеличава, тогава експертите го наблюдават чрез редовно преминаване на диагнозата и предписват едновременно поддържащи лекарства. При интензивен растеж и заплаха от разкъсване на образованието пациентът се препоръчва да претърпи операция.

При консервативно лечение, на пациента се предписват лекарства с ефект, насочен към намаляване на ефекта от аневризма върху близките тъкани и премахване на патологичните симптоми:

  1. Вазодилататорите (Nimodipine) - предписват, за да предотвратят вазоспазма, разширяването и да подобрят притока на кръв през артериите на мозъка.
  2. Антихипертензивните лекарства (каптоприл, лабеталол) - са показани с високо кръвно налягане за облекчаване на тонуса на стените на съдовете. При аневризма, приемането на лекарства спомага за облекчаване на стреса на стената на образуването и по този начин намалява риска от разкъсване.
  3. Антиконвулсантите (феноцепам) - имат релаксиращ ефект върху нервните клетки, което води до намалена скорост на импулсно предаване на проблема.
  4. Болкоуспокояващи лекарства за рецепта (морфин) - предписани за непоносимо главоболие в условията на интензивна терапия и под контрола на жизнените системи на тялото. Наркотиците в тази група са пристрастени, така че те се използват в изключителни случаи.
  5. Ендемични таблетки (Metoclopramide) - са показани, когато състоянието се влоши с пристъпи на повръщане.

Трябва да се помни, че е невъзможно да се лекува аневризма на мозъчните съдове по консервативен начин, лекарствените препарати могат само да намалят заплахата от разкъсване.

Ако образуването расте бързо и оказва натиск върху близките тъкани, трябва да се вслушва в мнението на специалистите и, при липса на противопоказания, да се съгласи на операция.

Отстраняване на аневризма на мозъка, операция

Хирургическата интервенция носи риск от развитие на последващи усложнения, но те са няколко пъти по-ниски в сравнение с заплахите, които възникват при разкъсване на аневризма на мозъка.

В зависимост от показанията, общото състояние, местонахождението и степента на заплаха за живота, на пациента се предписва една от следните хирургични процедури:

  1. Открита операция (краниотомия). Методът включва отваряне на черепа в мястото на локализиране на аневризма и прилагане на едно от следните лечения:
    • Изрязване - гърлото на аневризма се носи с метална скоба, не се опитва в същото време с майката и премахва натрупаната кръв от кухината. С течение на времето, кухината на аневризмата се заменя с съединителна тъкан, която предотвратява последващото проникване на кръв в нея.
    • Шунтиране - повреденият съд се припокрива, а притокът на кръв се пренасочва по близкия изкуствен съд (шунт).
    • Укрепването на стените - повреденият съд в мястото на развитие на аневризма е обвит със специален хирургичен материал, в резултат на което се образува особена капсула на проблемната област.
  2. Ендоваскуларна емболизация. Процедурата се извършва в минимално инвазивен начин, без да е необходимо да се отваря черепът. С помощта на ангиографията, гъвкавият катетър по кръвоносния съд се пренася в аневризма. След това в кухината на образуването се вкарва метална спирала, която покрива лумена на съда и по този начин предотвратява навлизането на кръв във вътрешността. Предимството на метода е липсата на необходимост от открита намеса, докато недостатъците включват невъзможността да се отстрани натрупаната кръв в кухината на аневризмата и развитието на вазоспазъм като реакция към чуждото тяло.

Въпреки прогресивността на последния метод спиралата може да се деформира с времето и да отвори лумена, в резултат на което се възстановява кръвоснабдяването на аневризмата и започва да расте. В такива случаи пациентът се препоръчва да претърпи втора операция.

Рехабилитация след аневризма на мозъка

Периодът на възстановяване след операцията зависи от няколко фактора - възрастта на пациента, вида на аневризмата и мозъчните структури, които той засяга, професионализма на хирурзите, които извършват операцията и степента на усложненията, които могат да възникнат по време на операцията.

Преди стабилизирането на състоянието в постоперативния период пациентът е в болница и под наблюдението на неврохирурзите преминава медицинска терапия. В зависимост от здравословното състояние и показателите в болницата той може да остане от 3 до 30 дни. След този период започва рехабилитационният период.

За ефективна рехабилитация пациентът може да се нуждае до 2 години, по време на които се препоръчва лечение в специализирани санаториуми под наблюдението на рехабилитационни лекари и психолози. През този период подпомагащи лечебни и рехабилитационни дейности са планирани курсове с прекъсване между тях в рамките на няколко седмици. В зависимост от степента на увреждане на мозъчните структури с лицето, което е било подложено на хирургична интервенция, тесните специалисти са ангажирани да му помагат да възстанови загубените функции на речта, писането, четенето, ходенето.

За ефективна рехабилитация, назначен след отстраняване на интракраниални аневризми включва физическа терапия, която може да бъде разделена на две групи:

  1. тактилен ефект върху мускулната тъкан и съдовете, които са повредени по време на операция или с кръвоизлив;
  2. използване на инструментални техники за стимулиране на тъканите, засегнати от операцията.

Първата група включва:

  • терапевтичен масаж на проблемни зони - раменна пояса, яка, главата, крайниците;
  • акупунктура;
  • упражнения за физиотерапия, включително работа със симулатори, ако функциите на двигателя са прекъснати след операцията.

От всички инструментални техники след отстраняването на мозъчния аневризъм се прилага следното:

  • електрофореза с използване на медицински разтвори;
  • електростимулация на мускулите;
  • UHF според указанията;
  • кислород, йодид-бром или вана с водороден сулфид.

На индивидуална основа, рехабилитаторът може да коригира списъка с процедурите за лечение, в зависимост от това как текущият курс на терапията засяга тялото.

Ефекти на церебралната аневризма и прогноза

Един пациент с диагноза мозъчен аневризъм, трябва да се разбере, че забавянето на лечението може да застраши неговото разкъсване, субарахноидален кръвоизлив и тежки последствия: загуба на жизнените функции и смърт.

При констатиране на аневризма да се спука пациентът има шанс, ако не се възстанови напълно, след което значително удължаване на живота. Предвиждане на оцеляване след операцията в средно 10 години, размерът може да варира в зависимост от възрастта на пациента, устойчивост на тялото, структурата и местоположение на дистанционно аневризма.

Разрушаването на аневризма на мозъка значително влошава прогнозата за оцеляване и се изразява в следните средни статистически резултати:

  • фатален изход в 10% от случаите преди пристигането на лекари, при 5% - след операцията, в 50% - в рамките на 30 дни след почивката;
  • формиране на вътречерепен хематом при 22% от оцелелите пациенти, които са подложени на субарахноиден кръвоизлив;
  • изтичане на кръв към вентрикулите на мозъка при 14% от пациентите, което в половината от случаите води до смърт.

Рисковете от фатален изход се увеличават по време, ако аневризма на големите размери е в остър стадий или има повтарящ се кръвоизлив.

От всички оцелели пациенти след руптура на аневризма, само 30% са в състояние да се служи, а те имат, в зависимост от мястото на кръвоизлив може да остане нарушения на функциите на мозъка:

  • нарушено възприятие;
  • намаляване на когнитивните функции (памет, мислене, способност за психическо развитие);
  • промяна на поведенческите качества и психо-емоционалния произход;
  • нарушаване на речта, слухови и визуални функции;
  • епилептични припадъци, краткотрайна парализа.

Прогнозата за разкъсване на мозъчния аневризъм зависи от няколко фактора: възрастта на пациента, локализирането на аневризма, степента на изливане и оперативната грижа на лекарите.

Какво е отрязването на съдовите аневризми, последиците

Аневризма на мозъка се случва с патологични промени в съдовете, докато формата им се променя. Те стават тънки и крехки, те се простират и изпъкват. На мястото на деформация се образува аневризмална торбичка, която по-късно може да се спука, което води до вътречерепен кръвоизлив.

Вероятността за смъртоносен изход с разкъсване на съда е много висока, така че когато се потвърди диагнозата, спешно се извършва хирургическа интервенция. В този случай най-често отрязва аневризма на мозъка, освен в случаите, когато торбата е твърде дълбока.

Същността на изрязването на аневризма, хода на операцията

Говорейки за това какво е аневризмът, ние имаме предвид процедурата за прекъсване на аневризма от общия кръвен поток. Това се случва, като се използва клип на гърлото на засегнатия кораб.

В зависимост от формата на аневризма, може да е необходимо двойно захващане на скобите. За да получите достъп до желания обект, се извършва трепане на черепа.

Как се извършва операцията?

По време на манипулацията се извършват следните действия:

  1. На пациента се дава обща анестезия.
  2. Трепане на желаната област на черепа.
  3. Изрязано отваряне.
  4. Твърдата обвивка на мозъка се отваря.
  5. Определена площ и отделени от други тъкани.
  6. Аневризмът се отрязва от общия кръвен поток чрез поставяне на клипс.
  7. Черепът се възстановява. Изрязаният отвор е фиксиран с плочи и винтове.

Извършването на операцията изисква точност и внимание на хирурга. По време на процедурата се използва разнообразно микрохирургично оборудване. Ако лекарят види, че съдовете са разредени, те могат да бъдат обвити около тях с хирургически марли или мускулни частици. Това ще намали риска от разкъсване, когато налягането се повиши.

Показания и противопоказания за хирургическа интервенция

Решението за провеждане на операцията се извършва от лекуващия лекар след съгласието на пациента с процедурата. Основните указания за отрязване са:

  • аневризъм, достигащ 7 mm или повече;
  • генетично предразположение към разкъсвания на аневризма.

Когато операцията е противопоказана

В някои случаи операцията трябва да бъде преустановена:

  1. С болести на кръвоносната система.
  2. С декомпенсиране на диабета.
  3. При наличие на остри възпалителни и инфекциозни процеси.
  4. Ако бронхиалната астма има тежък ход.
  5. С изостряне на хроничните заболявания.

Изрязването не се извършва, когато аневризма е разположен достатъчно дълбоко.

Ценова политика

Когато сте запитани колко струва една операция, можете да отговорите по различни начини. При планирана хоспитализация, пациентът има право на безплатно лечение. Затова при подаване на молба до Министерството на здравеопазването трябва да попълните документите и да предоставите съответните документи.

В този случай може да отнеме няколко седмици или месеци, за да прегледате заявлението и да разпределите средства от бюджета.

Ако няма време, можете да кандидатствате за клиниката в частен, тогава цената на процедурата ще бъде от 80 до 180 000 рубли. Това зависи от сложността на операцията, престижа на клиниката и квалификацията на лекарите, както и от цената на материалите, които ще се използват при процеса на подрязване.

Как да се подготвим правилно за процедурата

При избора на метод за лечение на аневризма се извършват редица изследвания. Всъщност това е:

  • Общ анализ на кръвта, урината.
  • Кръвен тест за биохимия и инфекциозни заболявания.
  • Рентгенография.
  • Кардиограма.
  • Посетете терапевта и невролога, а понякога други специалисти, в зависимост от симптоматиката.
  • Магнитно резонансна ангиография. Той е показан с аневризма от 3 mm.
  • CT е необходима, за да се получи обща картина при формиране от 5 mm. С негова помощ е възможно да се открият калцификации и тромби в рамките на аневризма.
  • Цифрова изваждаща ангиография ви позволява да видите формации до 3 мм.

Преди извършването на подрязване на мозъчните съдове е необходимо да се подготви тялото за хирургическа интервенция. За тази цел съществуващите заболявания се нормализират: компенсират захарния диабет, артериалното налягане и други хронични заболявания, възникващи в остра форма.

След изследването хирургът, анестезиологът и формулярът за съгласие попълват датата на операцията. В навечерието не се препоръчва да се яде храна и течности след 18 часа.

Следоперативен период

За да може пациентът бързо да се върне към обичайния начин на живот след операцията, му се показва мир и позитивно отношение.

Когато се изпълнява планираната операция, пациентът остава няколко дни в интензивното отделение, за да може да предостави медицинска помощ навреме в случай на усложнения. В края на това време пациентът се прехвърля в общо отделение.

В постоперативния период, бързата умора, слабостта може да са обезпокоителни. Ето защо се препоръчва пълно почивка и почивка на легло.

Атака на главоболие е често срещан придружител на операция за подрязване на аневризми. Този симптом се елиминира от наркотични вещества, така че при силни и чести мигрени, трябва да се консултирате с Вашия лекар.

Общият период на рехабилитация е около два месеца. Важно е да се обмисли наличието на други заболявания и степента на тяхната сериозност, състоянието, при което пациентът е бил в момента на отрязване. Ако операцията беше планирана и размерът на образованието беше незначителен, тогава процедурата е по-лесна за прехвърляне, възстановяването на организма става по-бързо.

Дали операцията е опасна, защо се подготвяме след изрязване?

Влошаването на състоянието след операцията е доста рядко. Според статистическите данни тази сума не надвишава 10%. Но съгласявайки се с лечението на аневризма, пациентът трябва да прецени всички рискове.

Последствията могат да бъдат много различни: от леки говорни нарушения, памет, внимание, постоянни главоболия и завършва с исхемични усложнения, белодробен оток, в някои случаи - смърт.

Но за да се откаже от работата все още не си струва, главното условие за успешното лечение е подбора на квалифициран персонал, при спазване на всички препоръки на лекар и навременна диагностика на усложнения в следоперативния период.

В повечето случаи се появяват усложнения при прекъсване на операцията на аневризма или кървене по време на процедурата.

  • Нарушаване на координацията на движенията или намаляване на чувствителността на крайниците, парализа.
  • Дисфункция на речевия апарат.
  • Намалено зрение.
  • Запушване на кръвоносни съдове.
  • Психологични нарушения.
  • Появата на епилепсия.

Продължителност на живота след лечението

По принцип, ако се спазват всички препоръки и операцията се извършва своевременно, продължителността на живот на пациента не се намалява.

В случай на неспазване на лечение на аневризма постепенно ще се увеличава по размер, и в крайна сметка тя ще се спука, кръвоизлив, което често води до смърт.

Основните препоръки за ранното възстановяване са:

  • Преразглеждане на храненето.
  • Нормализиране на физически натоварвания.
  • Наблюдение с невролог.
  • Отказ от лоши навици.
  • Пропускане на MR ангиография и CT сканиране на 6 месеца след операцията.
  • Мониторинг на състоянието, за да се избегнат нови формации.

Инвалидност при аневризъм

Въпросът за назначаването на увреждане след трепане на черепа се решава по време на социалния и медицински преглед. Като цяло само 7-10% от тези, които са подложени на операция, трябва да регистрират ползи. Условието се оценява по следните критерии:

  1. Наличие на системен функционален дисбаланс, дължащ се на операцията.
  2. Частична неспособност, това може да бъде едновременно ограничаване на мобилността и психични разстройства.
  3. Необходимостта от рехабилитация.

Ако изброените усложнения продължават през цялата година, тогава се регистрира увреждането на групите I, II или III в зависимост от симптомите:

  • Групата ми се дава на хора, които не могат да се грижат за себе си, те се нуждаят от постоянен надзор и грижи. Тези граждани се считат за нетрудоспособни, настойникът им е възложен.
  • II група увреждания осигурява частично разрушаване на функционалността на тялото след заболяването. Лице може да се счита за частично некомпетентно.
  • Група III е предназначена за хора с умерена телесна дисфункция. Например, частична парализа, дезориентация, загуба на слуха. Такава категория хора с увреждания не се нуждае от постоянен надзор. Самите те могат да извършват всички необходими дейности по самообслужване.

При определяне на подходящата група се оценяват последиците от операцията, вида и мястото на аневризмата. Важен аргумент е наличието на психични разстройства и епилепсия.

Въз основа на статистическите данни, повече от 40% от опериращите пациенти след края на рехабилитацията се завръщат в обичайната си работа. Останалите способни граждани преминават преквалификацията в специални институции и могат да заемат позиции с леки работни условия.

Аневризма на мозъка е опасен от разрушаване на съда. Решението за извършване на операция трябва да бъде взето от пациента с разбиране на всички възможни рискове и усложнения. Обикновено животът след отрязването не е много различен от периода преди операцията. Основният критерий за успешна манипулация е навременната диагноза на заболяването и спазването на препоръките на отговорния лекар.

Работа с аневризма на мозъка

* GCS резултат - броят на точките на скалата на кома Глазгоу.

Тези скали имат доста тясна връзка.

Понастоящем са приети следните критерии за избор на пациенти за операция в острия стадий на руптура на аневризма.

• В I-P етапите, Hupt и Hess, операцията се показва независимо от времето, което е изтекло след кръвоизлив.

• етап на PI-IV на Nupt и Хес основен критерий при определяне на индикации за операция става динамика индекс вазоконстрикция: пациенти с умерено или регресира спазми могат да работят с много благоприятен изход. Препоръчително е да се въздържат от работа на пациенти в

IV с признаци на повишен или изразен ангиоспазъм, тъй като рискът от животозастрашаващи усложнения е по-висок от риска от повторно кръвоизлив.

Най-трудно е да се определят показанията за хирургическа интервенция при пациенти със стадий III при наличие на признаци на повишен или изразен ангиоспазъм.

Активната хирургическа тактика при тези пациенти изглежда по-подходяща, но въпросът за индикациите за операция трябва да бъде решен, като се вземат предвид всички фактори във всеки конкретен случай.

• В V етап на Hupt и Hess операцията е показана само за пациенти с големи интрацеребрални хематоми, причиняващи мозъчна дислокация. Операцията се извършва според жизненоважни показания и е възможно само да се ограничи до отстраняването на хематома.

При масивно интравентрикуларно кървене е показан повърхностен вентрикуларен дренаж.

При големите и гигантски аневризми с псевдотуморен курс индикациите за операция зависят от клиничната картина на заболяването, локализацията и анатомичните особености на аневризма. Възрастта на пациента и наличието на съпътстващи соматични заболявания също са от значение.

С произволни аневризми към днешна дата няма ясно мнение относно валидността на хирургическите интервенции. Смята се, че е необходимо да се оперират пациенти с аневризми, по-големи от 7 mm. Показания за хирургия са по определени с увеличаване на аневризма като наблюденията и фамилна предразположеност към хеморагия (кръвоизливи от случаите на аневризма в близки роднини).

Принципи на консервативното лечение на пациенти с артериална аневризма в предоперативния период

В студения период на заболяването не се изисква специална терапия преди операцията.

В острия период на кръвоизливи, строг контрол на кръвното налягане, състава на кръвта на електролита и ежедневния ТДН са необходими преди операцията. Лечебното лечение се състои в употребата на седативни, аналгетични лекарства, ако е необходимо - хипотензивни и леки диуретици. Не се препоръчва да се предписват антифибринолитични лекарства, тъй като те не възпрепятстват повторното кръвотечение, но влошават мозъчната исхемия и стимулират развитието на оризорен хидроцефалий. Лечението на пациенти в III-V етап според Hupt и Hess трябва да се извършва в интензивни отделения или в условия на реанимация. са необходими централен венозен катетър, и проследяване на кръвното налягане (систолично налягане трябва да бъде не по-висока от 1 20-150 mm Hg), сърдечната честота, баланс на течности и електролити, кръв осмоларност, кръв кислород навременна корекция срещащи се заболявания. В случай на неадекватно дишане пациентът трябва да бъде прехвърлен в IBL. В редица клиники пациентите с тежки заболявания получават вентрикуларен или субдурален сензор за наблюдение на вътречерепното налягане и адекватна дехидратираща терапия (манитол). За предотвратяване на ангиоспазъм блокерите на калциевите канали (нимодипин) се предписват под формата на непрекъсната инфузия или таблетки. Лекарствата са по-ефективни, ако се използват преди развитието на вазоспазъм. При вече развития спазъм блокерите на калциевите канали не го отстраняват, но резултатът от заболяването е малко по-добър, което може да се дължи на невропротективния ефект. Когато назначавате калциеви блокери, трябва да имате предвид, че те могат да доведат до значително намаляване на кръвното налягане, особено при интравенозно приложение.

анестезия

Директните хирургични интервенции за аневризми се извършват при условия на обща анестезия.

Предоперативна подготовка

При оценката на пациента преди операцията, трябва да се обърне специално внимание на състоянието на водно-електролитния метаболизъм, ниво на кръвното налягане и стабилност на кръвен обем, хипертермия, интракраниални нива на налягане и наличието на базалната мозъка артерии спазъм.

Хиповолемия в острия стадий на субарахноиден кръвоизлив се забелязва в почти 50% от случаите, най-често при пациенти на IV-V етап по скалата на Хънт и Хес. Намаляването на обема на циркулиращата кръв допринася за развитието или влошаването на церебралната исхемия. Допълването на обема на циркулиращата кръв се извършва с кристалоидни и колоидни разтвори. Критериите за приемлив обем циркулираща кръв са централно венозно налягане най-малко 6-7 cm и хематокрит 30%.

В 50-100% от пациентите в острата фаза на руптура на аневризма откриване на промени в ЕКГ (обикновено отрицателни Т вълни и ST сегмент депресия. Това се дължи на освобождаването на катехоламини в остра субарахноидален кръвоизлив. ЕКГ промени не са свързани с повишен риск от интраоперативни усложнения, те не се считат причината за отмяната на операцията.

Артериалната хипертония е индикация за корекция на лекарството с кръвно налягане над 150-160 mm Hg. тъй като високото кръвно налягане може да предизвика повторно кръвотечение от аневризма. Намаляването на кръвното налягане трябва да бъде ограничено, тъй като рязкото намаляване може да влоши церебралната исхемия, особено при състояния на вътречерепна хипертония и ангиоспазъм. Хипотензивната терапия може да започне само с нормализиране на обема на циркулиращата кръв. Не използвайте диуретици и лекарства с продължително действие.

Провеждане на анестезия

От методите на анестезия, често срещани в Русия, комбинацията от пропофол и фентанил се счита за най-оптимална за операции с артериална аневризма.

Възможно е също така да се извърши операцията при условия на невролептана-алгезия.

Основните задачи на анестезиолог по време на операцията са следните.

• Контрол и необходима корекция на кръвното налягане - предотвратяване на възхода му по време на интубация, временно намаляване, ако е необходимо, при разпределяне на аневризма или кървене.

• Създаване на благоприятни условия за операцията (осигуряване на отпускане на мозъка в рамките на достъпни граници).

• Защита на мозъка от исхемия, особено когато е необходимо да се пристъпи към временно отрязване на артериите или контролирана артериална хипотония.

Предпоставка тези задачи - следене на основните функции на организма и мозъчни състояния: пулсоксиметрия, ЕКГ и кабели 3, неинвазивен и инвазивен капнографията кръвно налягане измерване, почасово регистър диуреза, измерване на температурата на централния орган.

За да се предотврати рязко покачване на кръвното налягане по време ларингоскопия и интубация на трахеята след спиране на съзнание и 3 минути преди интубация прилагат високи дози опиоиди (например, фентанил 5-10 мкг / кг), или се прилага по-ниска доза на фентанил (4 мг / кг) в комбинация с нитроглицерин инфузия (тази комбинация може да се използва само при отсъствие на вътречерепна хипертония).

За да се осигури адекватна перфузия на мозъка, кръвното налягане се поддържа в горната граница на нормата. Ако артериалното налягане първоначално се повиши до умерено високи стойности (систолично кръвно налягане 150-160 mm Hg), то не трябва да се намалява. По време на операцията може да се наложи рязко да се намали или увеличи кръвното налягане. За намаляване BP се използва натриев нитропрусид или нитроглицерин чрез интравенозна инфузия, болус и прибягва до кратко действащ упойка (например, пропофол).

Най-често контролирано хипотония показано интраоперативно руптура на аневризма, където може да бъде необходимо да краткосрочно намаляване на средното кръвно налягане 50 мм живачен стълб И дори по-ниски. За повишаване на кръвното налягане се използват фенилефрин, ефедрин и допамин. Тези лекарства също така се използват за подобряване на кръвообращението при временно съдово подстригване (в последния случай систолното кръвно налягане се увеличава с 20-25 mm Hg).

За да се намали ретрактивната травма и да се осигури достъп до аневризма при състояния на церебрален оток и вътречерепна хипертония, е необходимо да се осигури облекчаване на мозъка. Това се постига чрез изцеждане на цереброспиналната течност и прилагане на манитол. По време на лумбална пункция и дренаж инсталация не трябва да се допуска отстраняване еднократно на голям обем на CSF, тъй като това може sprovo · -skilled намаляване вътречерепно налягане и руптура на аневризма. Монтажът на лумбалния дренаж е противопоказан при големи интрамускулни хематоми. Отводняването не се отваря, докато не се отвори кутията. За намаляване на Вътречерепното налягане може да се използва 20% разтвор Manni · TNT в доза от 0,5-2 г / кг прилагат в продължение на 30 минути в продължение на 1 час преди дисекция на твърдата мозъчна обвивка, не причиняват значителни вибрации · вътречерепно налягане. Употребата на манитол е противопоказана за осмотичност над 320 mosmol / l.

Методи интраоперативно защита мозъци от исхемия включват умерена хипотермия (33,5-34 0 ° С), барбитурати, поддържане на кръвното налягане в горната граница на нормата и това увеличение при 20-30 mm Hg над първоначалната по време на временно подстригване на артерията, носеща аневризма.

В края на операцията пациентът бързо се събужда. Пациентите с първоначално тежко състояние (IV-V етап в Хънт и Хес), както и с усложнения по време на операцията, остават на вентилатора и се прехвърлят в интензивното отделение.

Достъп до аневризми

Достъп до аневризмите на предните части на бичия кръг

Най-често срещаният е достъпът до петиона, отнасящ се до аневризми, разработени внимателно от М. Ясаргил. При достъпа, като правило, широко отворен sylvic пропастта, което значително намалява нуждата от тракция на мозъка.

За достъп до аневризма на предната съединителна артерия е предложен бифроннен достъп до О. Pool и предходен интерфехеферичен подход на O. Suzuki.

Когато каротидна-очен сегмент аневризми pterional достъп комплементарна резекция на костни структури на основата на черепа - първа наклонена билото и зрителния нерв канала. В някои случаи има индикации за орбитосигоматен достъп.

Достъп до аневризмите на задните секции на бичия кръг и вертебралната система

За приближаването на аневризма на задните секции на кръга на Уилис и горната трета на базиларната артерия, в допълнение към птионалната артерия, се използва кръстосан достъп с временна наклонена черта, описан от C h. Дрейк през 1961 г.

Аневризмите на средната и проксималната трета на базиларната артерия използват предни и задни транспирамидални подходи с екстрадурална резекция на съответните участъци от темпоралната костна пирамида.

Аневризмите на гръбначните артерии и клоните им се експонират чрез парамедиен или т.нар. Страничен страничен (страничен) достъп.

Основните принципи на изрязването на аневризми

За успешното изключване на аневризма трябва да бъдат изпълнени следните важни условия.

  • Изолация по артерията, на която се намира аневризма. Това позволява, ако е необходимо, временно да спрете кръвния поток в него чрез прилагане на подвижни клипове.
  • Аневризма трябва да се изолира от цервикалната част, където стената на аневризма е по-силна. В повечето случаи това е достатъчно, за да изключите аневризма с клип, поставен на врата му.
  • Когато аневризма е подготвен, околните стави трябва да бъдат нарязани по остър начин, за да се предотврати изтласкването и разкъсването на аневризмата.
  • Когато изберете аневризма, потопен в продълговатия мозък (аневризма на предната комуникация и средна мозъчна артерия), е препоръчително да се правя ресекция аневризмата в непосредствена близост до продълговатия мозък, запазвайки pial й обвивка, - това помага да се предотврати спукване на аневризмата.
  • Когато се избере аневризма с широко гърло или в сложна конфигурация, за да се намали рискът от разкъсване, препоръчително е да се пристъпи към временно подстригване на носещата артерия.

Временно отрязване на водещите артерии

По време на операциите по аневризма можете да прилагате временно отрязване на съдовете. Това е най-ефективната мярка за предотвратяване на разкъсване на аневризмата при различни етапи на нейното изолиране и когато кървенето спира от разкъсване на аневризма. За временно подстригване се променят специални меки пролетни клипсове, които практически не увреждат стената на артерията, ако е необходимо, могат да бъдат приложени върху нея многократно (фиг.19-16).

Фиг. 19-16. Етапи на изрязване на аневризми с временно подстригване: а - временно клип на вътрешната каротидна артерия; b - тунелен клип на гърлото на аневризма, временна клип на вътрешната каротидна артерия; c - премахнат е временният клип.

Прилагането на този метод е възможно само при мониторинг на функционалното състояние на мозъка чрез записване на електрическа активност. Когато има признаци на исхемия в зона, която е снабдена с подрязан съд, временната клип трябва да бъде отстранена и кръвотока да бъде възстановен в съда. Продължителността на допустимото ограничаване на кръвния поток зависи от състоянието на алтернативния кръвен поток. Безопасно е да изключите артерията за период от не повече от 5 минути.

За да се клонира аневризма, се предлагат голям брой клипове и инструменти за тяхното приложение (държачи за скоби): клипове на Yasergil, Suzuki, Drake и др. (Фиг.19-17).

Фиг. 19-17. Хирургически инструменти, използвани за отрязване на аневризми: а - пистолет за държане на пистолет; б - скоби за временно подрязване на носещи плавателни съдове; c - постоянни клипсове "тунел"; d - постоянни клипове с различни конфигурации; d - постоянни микроклипове; e - пинцети.

По принцип това са крепежни клипсове, направени от немагнезируеми метали, което дава възможност да се използва ЯМР в постоперативния период. Клипсите се различават по размер, степен на кривина, сила на натиск. Във всеки конкретен случай е избрана най-подходящата за изключване аневризма.

Оптимално е да изключите аневризма с клип, поставен върху шийката на матката директно в лабораторната артерия.

При аневризма с широко гърло понякога е необходимо да използвате няколко клипса (фигури 19-18).

Фиг. 19-18. Три клипса (означени със стрелки) на тялото и шията на голяма аневризма на вътрешната каротидна артерия.

Размерите на шийката могат да бъдат намалени чрез биполярно коагулиране. в някои случаи спирането на кръвния поток в аневризма може да бъде наложено чрез клипове върху тялото му.

След отрязване на аневризма, препоръчително е леко да пробиете стената и да изсмучете кръвта от нейната кухина. При сънна аневризма е по-лесно да се оцени ефективността на отрязването и да се гарантира, че всички съдове, съседни на аневризма, са запазени. Ако е необходимо, позицията на клипа може да се промени.

При тромбоза на аневризма, не е възможно да се постигне ефективно подстригване преди отстраняването на тромби. За да се постигне това, временно да се изключи кръвообращението в латералната артерия, налагайки върху нея клипсовете проксимално и дистално до аневризма. Отваря се кухината на аневризма, тромбът се екстрахира и се извършва отрязването на асептичния аневризъм.

Други начини за директна операция по аневризма

Някои аневризми, като аневризми, които представляват дифузно разширение на артерията, не могат да бъдат изключени от кръвообращението чрез подрязване. В тези случаи могат да се използват следните методи за предотвратяване на тяхното разкъсване.

  • Укрепване на стените на аневризма. Обикновено за тази цел се използва парче хирургическа марля, в която е увит аневризма. Гелът провокира развитието около аневризма на силна капсула от съединителната тъкан. Сериозен недостатък на този метод е истинската опасност от кървене от аневризма през първия ден след операцията.
  • Изключване на носещата аневризма артерия. Прекратяването на кръвния поток в съда може да бъде постигнато чрез проксимално отрязване на артерията или чрез отрязване от двете страни на аневризмата (операция на капана - улавяне). Такива операции могат да се извършват само при условие на развит допълнителен кръвен поток, който осигурява пълноценна перфузия на мозъка в областта на васкуларизацията на изключената артерия.

Понякога, за да се подобрят условията на алтернативната циркулация, направете допълнителни операции - създайте анастомози между мозъчните съдове (клонове на средната церебрална артерия) и клоните на външната каротидна артерия. Съвременните микрохирургични техники също така позволяват създаването на анастомози между мозъчните съдове, например между предните церебрални артерии.

Характеристики на хирургично лечение на аневризми с различна локализация

Аневризми на вътрешната каротидна артерия и нейните клонове

При аневризмите на каротидната артерия и нейните клонове най-добре е да се разпознае достъпът на белите дробове.

Най-често срещаните аневроми на вътрешната каротидна артерия в мястото на задната съединителна артерия. Те в повечето случаи имат подчертана врата, което прави по-лесно да ги изключите. При прилагане на клипторът трябва да се обърне специално внимание на факта, че заедно с аневризма, съседната предна вилична артерия не може да бъде изключена.

Някои трудности са изключването на аневризма на каротидната артерия в точката на изтегляне на орбиталната артерия, тъй като те могат да бъдат покрити с оптичен нерв, измазан върху аневризмата. В тези случаи, за по-добро излагане на артериите и аневризма е препоръчително да се реконструира предният наклонен процес и да се резекция на стените на канала на оптичния нерв.

С аневризми на средната церебрална артерия, по-често намиращи се в точката на разделяне на артерията в главните клонове, операцията обикновено започва с подготовката на началните сечения на пролуката на sylvium и секвенциалната селекция първо на каротида, а след това на началните сечения на средната церебрална артерия.

Тази последователност е важна, защото позволява временно подрязване на водещата артерия по време на разкъсване на аневризмата. Разкъсванията на аневризма на средната церебрална артерия често са съпътствани от образуването на интрацеребрални хематоми. Изчистването на хематома може да ви помогне да откриете и изключите аневризма.

Аневризми на предната съединителна артерия различават голямо разнообразие от варианти в зависимост от съотношението на аневризма към предната съединителна артерия, симетрията на предните части на кръга на Уилис, посоката на аневризма.

За да планирате достъпа (включително неговата част), е изключително важно да проучите всички тези подробности, използвайки способностите както на класическата ангиография, така и на ЯМР и CT ангиографията. Когато подрязвате аневризма, трябва да обърнете специално внимание на безопасността на връщащата се артерия на Gübner.

Аневризми на перикулиформните артерии принадлежат към група относително редки аневризми. Тяхната особеност е честотата на образуване на интрацеребрални хематоми и, в сравнение с аневризмите на друга локализация, рядко развитие на персистиращ спазъм на базалните артерии. При аневризмите на тази локализация, интермеосферен достъп с експозиция в началните етапи на водещия сегмент на артерията е най-оправдан

Аневризми на вертебралната система

Операциите, насочени към изключване на аневризмите от тази локализация, се класифицират технически като най-сложни.

Основната група е аневризми на вилицата на базиларната артерия. За достъп до аневризмите на тази локализация се използват два основни подхода: подземните и суб-темпоралните транстенториални подходи.

Когато pterional подход първоначално извършва дисекция 6azalnyh отдели Sylvian прорез с разпределение supraclinoid сегмент на вътрешната каротидна артерия. Допълнителен напредък в областта на бифуркацията на базиларни артерии хирург това осъществява след хода на задните комуникация артериите и нерв околомоторна (последното на изхода на мозъчния ствол се намира между началните части на задната церебрални и широка церебрални артерии).

При ниско разположение на бифуркацията на главната артерия може да е необходимо да се резекция на задния наклонен процес

Най-важният момент от операцията е изолирането на шийката на аневризма и приложението на клипа. Изключително важно е, заедно с аневризма, перфориращите артерии, които се отклоняват от задната вентрална повърхност на началните секции на задните церебрални артерии, да не бъдат подрязани. Най-голямата от перфориращите артерии е стриаталамична, а нейното увреждане може да доведе до животозастрашаващи усложнения.

Перфорираните артерии могат да се прилепват непосредствено и дори да се слеят с аневризма. В трудни случаи, за да се създадат условия за по-задълбочена подготовка, е оправдано временно подстригване на багажника на главната артерия.

Канадската неврохирург Чарлз Дрейк, който имаше най-голям опит в лечението на аневризми на вертебробазиларната системата, за да изложи на бифукационни аневризъм, а в горната третина на главната артерия в детайлите разработен subtentorial подход с дисекция tentorial унищо. През последните години няколко базалната достъп с резекция на отделни участъци на пирамидата на слепоочната кост, което значително разширява възможностите на аневризма излагане на базиларната, вертебрални артерии и техните клонове.

Аневризми на гръбначната артерия най-често локализирани на мястото на задната долна церебрална артерия, много по-рядко - при сливане на гръбначните артерии.

Позицията на аневризма на устата на задната церебрална артерия е силно променлива, което съответства на вариабилността на съдовото изтегляне от гръбначната артерия.

Основната задача при изключването на аневризмите на това локализиране е да се поддържа кръвообращението по задната подземна церебрална артерия, тъй като изключването й води до тежки нарушения на кръвообращението в мозъчния ствол.

За достъп до аневризма на гръбначния стълб обикновено се използва парамедиен достъп с частична резекция на атласната арка.

Ако не е възможно да се фиксира шийката на аневризма, се извършва PROC операция за симулирано подрязване на вертебралната артерия под отдръпването на задната церебрална артерия.

Големи и гигантски аневризми

Изключване на големи (> 1 cm в диаметър) и особено гигантски (> 2,5 см) аневризми особено трудно, поради честото липса врата на освобождаване аневризма на функционално важните съдове и често съсирване на кухината. Всичко това прави подрязване на аневризми трудни и често невъзможно.

Най-често срещаната локализация на такива аневризми е инфракриноидната и офталмологичната част на вътрешната каротидна артерия. За да изключите големи и гигантски аневризми, често е необходимо да изключите водещата артерия, ако има надеждни признаци за адекватно кръвообращение.

Ефективно подрязване на аневризми често не е възможно без отваряне на аневризма кухина и премахване на кръвни съсиреци. За да се запази на притока на кръв в артериите, носещи, понякога имате специален тунел клипове, които са лумена. Когато гигантски аневризма вътрешната каротидна артерия на броя на случаи могат да бъдат успешно се използва техниката на подрязване аневризъм в кръвта аспирация от рамките на аневризма, и от сънната артерия. За тази цел във вътрешната каротидна артерия от врата двоен лумен на катетър се въвежда през пасаж, който се поставя в артерия балон каротидната за неговото временно запушване на лумена, и чрез друга - произвежда аспират кръв.

По-лесното решение е да се изключи балонът на вътрешната каротидна артерия, проксимално на аневризмата. Ако обезпеченото движение е недостатъчно, между повърхностната темпорална артерия и един от клоните на средната церебрална артерия се създава анастомоза.

В някои клиники, за да се изключат гигантски и някои труднодостъпни аневризми, се извършва хирургия на "сухия мозък" при условия на дълбока хипотермия и кардиоплегия.

Фиг. 19-19. Множество аневризми на мозъчните съдове (отбелязани със стрелки): paraklinoidnaya аневризма на вътрешната каротидна артерия отдясно, supraclinoid аневризма на вътрешната каротидна артерия отдясно, две аневризми на средната мозъчна артерия в ляво (цифров изваждане ангиограма, директна проекция).

Множество аневризми

Многобройни аневризми се откриват при приблизително 30% от случаите (Фигура 19-19). Основната задача е да се идентифицира аневризма, причинил кръвоизлива.

Трябва първо да се изключи от кръвообращението.

Възможностите за съвременна хирургия позволяват едновременно да се изключат няколко аневризма от един достъп, ако имат едностранна подредба.

Освен това, с използването на достъп на място, е възможно да се изключат някои контралатерални аневризми.

Ако състоянието на пациента позволява, желателно е да изключите всички аневризми едновременно (от един или повече Access).

Усложнения

Интраоперативни усложнения

Интраоперативното разрушаване на аневризма е особено опасно в началните етапи на операцията, когато хирургът е лишен от възможността да изложи водещата артерия за временно подстригване. Това усложнение може да направи невъзможно приключването на операцията успешно. Предотвратяване на разкъсването - пълна анестезия и техническо цялостно изпълнение на всички етапи от операцията. Един от основните методи за предотвратяване на това най-опасно усложнение е използването на временно отрязване на водещата артерия или временно намаляване на ВР по време на аневризма.

Изключването е важно за кръвоснабдяването на мозъчните съдове. Това може да се случи в резултат на отрязването на водещата артерия или нейните клони (включително перфориращи артерии). Най-опасното е принудителното изключване на артериите, когато е невъзможно спирането на кървенето от разкъсания аневризъм. За интраоперативен контрол на пропускливостта на артериите, съседни на аневризма, може да се използва интраоперативна доплерография.

Ако артерията удари клипката, тя трябва, ако е възможно, да се отстрани и отново да се приложи (Фигура 19-20).

Фиг. 19-20. Подрязването на шийката на аневризма paraklinoidnoy дясната каротидна артерия вътрешен (BEA) и - съгласно интраоперативни TCD клип челюсти затягащи предната цилиарния артерия (PVA (стрелка) б - след пренареждане клипове ясно видимо място на произход на предната цилиарния артерия (обозначена със стрелки).

Постоперативни усложнения

В началото на постоперативни големи усложнения, свързани с увеличаване на вазоконстрикция, исхемия и мозъчен оток при пациенти оперира в остър период на кръвоизлив (фиг. 19-21), както и с развитието на исхемия при продължително временно подрязване на артериите или изключен по време на операцията.

Фиг. 19-21. Многобройни огнища на исхемия в басейни на предната и средната церебрална артерия, дължащи се на изразен дифузен ангиоспазъм.

Понастоящем няма надеждни методи за предотвратяване и елиминиране на развития ангиоспазъм. След операцията нимодипин продължава до 10 до 14 дни след субарахноидния кръвоизлив. в условията на изключена аневризма, е възможно да се започне "ЗН-терапия", включително създаване на артериална хипертония, хиперволемия и хемодилуция. За осъществяването му се използват вазопресори, кристалоидни и колоидни разтвори.

При провеждането на "ЗН-терапията" или нейните елементи следва да се спазват следните принципи.

  • Терапията се провежда в условия на мониторинг на основните физиологични показатели и индекси на състоянието на мозъчно-съдовата система. Препоръчително е да се инсталира катетър в белодробната артерия, за да се определи налягането в нея, за да се предотврати белодробния оток.
  • "ЗН-терапията" не се препоръчва при пациенти с тежък оток на мозъка.
  • Кръвното налягане трябва да се увеличава постепенно, максималното систолично кръвно налягане да не надвишава 240 mm Hg, а централното венозно налягане - 8-12 cm вода.
  • При хемодилуция, хематокритът трябва да се поддържа най-малко 30-35%.
  • Ако според TCDG се появят признаци на разтваряне на ангиоспазма, терапията трябва постепенно да бъде преустановена.

За лечение на симптоматичен ангиоспазъм папаверинът може да се прилага интраартериално в комбинация с балонна ангиопластика. Броят на пациентите, които могат да бъдат използвани, е около 10% от използваните.

За лечение на оток на мозъка се използва главно манитол, за предпочитане под контрола на вътречерепното налягане със сензор.

За предотвратяване и намаляване на последствията от церебрална исхемия се препоръчват антиоксиданти и невропротектори.

Влошаването на пациентите може да бъде свързано със забавено развитие на хидроцефалия (фиг.19-22). В такива случаи е необходимо да се реши дали да се извърши операция по байпас върху цереброспиналната течност.

Фиг. 19-22. Постхеморагичен хидроцефализъм.

ЕНДОВАСКУЛАРНИ ОПЕРАЦИИ

Ендоваскуларното лечение на аневризми първоначално се извършва чрез запълване на кухината на аневризма с балон, вмъкнат в него. През последните години, техниката за запушване на аневризма с помощта на разглобяеми микросхеми се е разпространила широко. В някои случаи гигантските аневризми използват метода на проксимално запушване с балон на поддържащия съд с предварително проучване на обезпечения кръвен поток.

Деактивиране на аневризми чрез подвижни микро-ръце

Микро спиралите се състоят от волфрамов или платинен проводник. Те имат различен диаметър и дължина, които се избират в зависимост от размера на аневризма. Спирала, свързана с тласкач, се предава на аневризма чрез предварително въведен микрокатетър, чието положение се следи чрез ангиография. Има 2 системи за разделяне на спиралата - електролитна и механична.

• В електролитната система спиралата е здраво прикрепена към тласкача и отделена от него, след като спиралата е монтирана в аневризма чрез електролитни средства. В тази система, преди да отделите микро-спиралата, можете да промените позицията си или да я замените със спирала с различен размер.

• В механична система спиралата е свързана с тласкача чрез специално захващащо устройство и самият е отделен в аневризма веднага след излизането от микрокатера.

Операцията в повечето случаи се извършва при локална анестезия и невролептана-алгезия. Общата анестезия се използва при пациенти с психомоторна възбуда.

Най-напред се въвежда микроспирала с най-голям размер, който образува ирианевризматичния скелет. Кратки микро-флакони се вмъкват, за да запълнят централната част на аневризмалния сак вътре в рамката, образувана от първата микроспирала. Когато анусизмът се запълни, процедурата е завършена (Фигура 19-23).

Фиг. 19-23. Изключване на аневризма на бифуркацията на главната артерия чрез спирали: а - лявата едностранна вертебрална ангиография в пряка проекция; b - контрол на лявата страна на вертебралната ангиография в пряка проекция (стрелката показва микро-ръцете в кухината на аневризма).

Микрокатетърът бавно се отстранява от аневризмата. Контролната ангиография, която позволява да се определи пълнотата на спирането на аневризма, се извършва незабавно след операцията и след 3-12 месеца.

Основното условие за използването на микро-спирали, особено на механичната система, е наличието на тясна шийка, когато съотношението на размерите на гърлото и дъното на аневризма е 1: 2. В оптималната версия размерът на шийката не надвишава 4 мм.

Използването на спирали не се препоръчва за малки и гигантски аневризми, както и за аневризъм с широк врат. Ендовазалното запушване на аневризма може да бъде трудно при изразен ангеопазъм, особено при аневризми в предната съединителна артерия.

Ендоваскуларна операция с помощта на намотки в аневризми са най-целесъобразни, представляваща голяма сложност за директна хирургическа намеса, особено аневризми на базиларната артерия при пациенти в напреднала възраст с общо състояние са обременени при пациенти в остра период на субарахноидален кръвоизлив, състояние, което не позволява пряка намеса (IV- V етап на Хънт и Хес).

Пълното запушване на кухината на аневризмата с спирали (100%) може да се постигне при около 40% от пациентите. Приблизително в 15% от случаите пълнотата на деактивирането на аневризма е по-малко от 95% от неговия обем.

усложнения

Интра-оперативните усложнения, свързани с аневризми разкъсване по време на работа, перфорация на аневризма стена спирала тромбоемболични церебрални артериални разклонения от кухината на аневризма, частично или пълно запушване на съда провеждане на бобината с развитието на мозъка исхемия.

Следоперативни усложнения след операцията, пряко свързани с увеличаването на вазоконстрикция и церебрална исхемия по време на операции в остър период на субарахноидален кръвоизлив и церебрална исхемия в резултат на интра-оперативни усложнения.

В дългосрочен период след операцията съществува риск от повторно кръвотечение при непълно спиране на аневризмата. В тази връзка на всички пациенти се препоръчва контролен ангиографски преглед на 6 месеца след операцията и при необходимост - повтаряща се интервенция.

По принцип честотата на усложненията, когато аневризмът е изключен от спирали, е около 10-15%.

Резултати от хирургичното лечение на аневризмите

Резултатът от лечението на пациенти с артериална аневризма зависи преди всичко от етапа на развитие на заболяването.

При директни операции през студения период смъртността практически не съществува.

Смъртните случаи и тежки усложнения, които водят до инвалидност, които са записани най-вече при пациенти с големи и гигантски аневризми и аневризми на вертебробазиларната басейна.

При лечението на пациенти в остър период, постоперативната смъртност в най-добрите клиники варира в рамките на 10%, а общата смъртност, като се вземат предвид пациентите, които не са били лекувани поради висок риск, е около 20%. Въпреки това, последният е значително по-малък от очакваната смъртност при липса на хирургична интервенция.

От преживелите пациенти около 7% остават с увреждания, нуждаещи се от постоянна грижа. В същото време, до 80% от пациентите след операцията могат да доведат до самостоятелен начин на живот, а около 40% - да се върнат на работа.

Следоперативната смъртност с директни и ендоваскуларни операции в острия стадий е приблизително еднаква и степента на инвалидност е малко по-ниска при ендоваскуларни интервенции.